多发伤的急救处理

1、多发伤的急救处理1 ,多发伤的概念多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三 个内涵：(1)损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通 事故、 坠落、火器等。多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引 起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。(2)损伤必须是两个以上。按简明创伤分级(abbreviated injury scale > AIS)标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆 腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上 部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发

2、 伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发 伤、脑多发伤等。(3)损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损 伤的定量标准一般指损伤严重程度评分(injury seventy score，ISS) > 1 ° 62 多发伤的临床特点(1)损伤机制复杂同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一 交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个 部位多种损伤。(2)伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。 伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。(3)生理紊乱严重由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂

3、的全身应激反应，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。(4)诊断困难、易漏诊误诊多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩 盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断 的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。(5)处理顺序与原则的矛盾由于多个损伤需要处理，其先后顺序 可能发 生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休 克治疗与脱水治疗的矛盾。(6)感染与并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大， 对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易 导

4、致感染的发生。3 多发伤的初步评估与现场救护在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开 始接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确 定性治疗。迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的 生命安危°对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗 过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行的初次评估，到达医 院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。(1)伤员脱险事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场 中安全移出，以避免进一步的损伤。移动伤员时要轻柔，避免鲁莽的动作。 移动过程

5、中要特别注意可能发生的脊髓损伤，或使原有的损伤加重，对可疑 伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头 颈脊柱成一直线。要注意判断现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的 情况，如着火、爆炸、触电等。(2 )检伤分类与初步伤情评估 检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓 急，使危重而有救治希望的伤员得到优先处理。检伤分类由医务人员或经专 门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重伤员筛选 出来。伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑 四色系统。红色表示立即优先，伤员有生命危险需立即进行紧急处理。黄色 表示紧急优先，伤情严重但相对稳定，允许在一

6、定时间内进行处理。绿色表 示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。黑色表示无救治希望者或死亡者。 这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使救护者根据卡片颜色即知 救治顺序。初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接 威胁伤员生命的情况。主要包括以下内容：(1)气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口 腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面 部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切(2)呼吸：判断伤员有无自主呼吸 及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止 或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引 流。(3)

7、循环：观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如 有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应 立即快速补液。11(4)意识状态：伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥，迷评分(5)脊柱脊髓：初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限 制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。(3)现场医疗急救现代救援医学要求对立即威胁生命的损伤进行现场处 理，然后才可送至医院。呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务。及时清除口腔 异物，对窒

8、息、，迷病人应行气管插管或环甲膜切开。止血：创伤后大出血直接威胁伤员生命，对于四肢的外出血应 及时用 止血 带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。胸腔穿刺或置管：对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管，然后再后送医院。四肢固定：对四肢骨折伤员进行妥善固定，可采用木板，树枝或其它材料将 整个肢体固定。颈椎、脊柱固定：怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托 限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。静脉输液：主要用于 休克伤员。现场可输入高渗氯化钠溶液(7-5%) 200ml，然后输入普通 电解质溶液，有条件可行现场输血。给氧：危重伤员应给予吸氧。现场心肺复苏：

9、心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者 不得 后送。具体方法略。4 多发伤的全面评估与诊断 4 1病史采集、全面体检与初步诊断伤员经过初次评估和必要的紧急处 理后送至医院。二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估。应按照 解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤 员，有遗漏创伤部位的潜在可能性。全面地、无遗漏地体格检查至关重要， 医生可以按自己的习惯决定体检顺序。详细的受伤过程的了解和损伤机制的 分析对完整准确的医学评估非常重要。选择应用辅助检查和实验检查也在这 个阶段进行。创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在交通伤 的判断中非常有用。汽车的类型、

10、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员 是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判 断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。医师根据检查和评估 的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果。特 别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，不可忽视最基本的物理 诊断技术。创伤伤员的二次评估要回答：（1）伤员的全身情况（血流动力学）是否稳 定？（ 2）伤员有无损伤？（ 3）损伤的严重程度？（ 4）是否需要和允许 进行辅助检查，如X线、B超、CT等？（ 5）采取何种治疗方案？是否急 诊手术？在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情的变化进行评估， 调整诊

11、断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复 杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方 案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进 行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及 时补充。42诊断技术与实验室检查创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师 对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医 师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤 情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑到伤员的 全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。(1)穿刺：简单、快速、经济、安

12、全，准确率达90%，可反复进行。可有 假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。可作为胸腹创伤首选方法。(2 )诊断性腹腔灌洗：简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可 反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤。用于腹 部创伤。(3) X线：简单、方便，无创，费用低。有些部位准确性不高，孕 妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。(4) B超：简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性 脏器损伤和心包填塞准确性高。空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于 腹部创伤。(5) CT：实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义 较大。但

13、费用高，费时。用于血流动力学稳定伤员。(6) MRI ：多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。但操作复杂，费用 高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。(7)血管造影：可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂 贵，费时。在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。(8)内镜技术：可以同时进行诊断和治疗。费用昂贵，费时。在特定情况卜有意义，用于胸腹创伤。4 - 3创伤严重程度的定量评估对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但可以评价创伤的严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院和医师治疗水平。（1）格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale GCS）:为评价脑

14、外伤最常用的方法。605 =睁眼评分+语言评分+运动评分（见表1）表1格 拉斯哥昏迷计分睁眼语言运动评分自动睁眼止确回答主动运动6呼唤睁眼不正确回答刺痛定位5刺痛睁眼答非所问刺痛躲避4不睁眼只能发音刺痛肢体屈曲3不能言语刺痛肢体伸展2不能运动1（2）改良创伤评分（revised trauma score，RTS）:为院前创伤评分中较常用者，简单、准确（表 2）。表2改良创伤评分记分43210呼吸（次份）10 29>2969150收缩压（mmHg ）>9060 8950 591490GCS13 159-126845<35.多发伤的确定性治疗伤员到达医院后按伤检分类进入不同的流程

15、，轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，以下论述危重伤员在 医院的急救。治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管等初步治疗必须在伤员进入抢 救室后立 即完成。严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则 应首先输入20%甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查。以失血 为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨 骨折等，要立即快 速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液 体和血液的快速输入。 7.5%氯化钠溶液（高渗溶液）有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量 200ml/次。然后快速输入

16、乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量 少用含糖溶液。在可供选择的 液体种类较多的情况下要注意不同液体的特 点，如果没有多种选择，任何液体（包括含糖液体）都可应用。注意速度是 第一考虑，其次才是液体种类。同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输 血。两条通 道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。紧急手术治疗 是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个 环节。液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低 颅压。对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定手术顺序，两处损伤都威 胁生命则同时进行手术

17、。现代创伤救护原则要求对每一个伤员作出准确的评 价，选择最恰当的治疗方法。随着诊断技术的提高，B超、CT等技术的 广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质和程度，从技术上使非手术治 疗成为可能。腹部实质性脏器伤采用非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于 肝脏损伤。最近美国大宗病例分析得出以下结论：（1）实质性脏器损伤的 伤员接受非手术治疗的比例呈增多趋势；（2）创伤中心比非创伤中心较多 采用非手术疗法；（3）从不同的创伤类型可以确定哪些病人采用非手术治 疗。（4）采用非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同。肝脾损伤非手术治疗适应症：（1）血流动力学稳定；（2 ）损伤经CT诊 断；（3）无合

18、并肠或腹膜后损伤；（4）无腹膜刺激征；（5）输血量不 大；（6）有较好的监护治疗条件。颅内血肿非手术治疗指征：（D伤员意识清楚；（2） CT扫描血肿小于40ml ； ( 3)中线移位小于12mm ； (4)环池无明显受压；(5)血肿位于幕上。非手术治疗需要良好的监护治疗条件，治疗费用有可能多于手术治疗，同时 要求能在非手术治疗失败时及时迅速地采取手术治疗。6.严重创伤治疗的损伤控制原则传统的创伤外科手术原则是暴露、探查、止 血和重建，但在现代社会大量高能、多器官、复杂损伤的时代，有些原则已 不适用。广泛的多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功 能障碍，复杂、耗时的修补重建手术只会

19、加重伤员的生理紊乱。在这种情况 下，损伤控制原则(damage control principle)可能是唯一的选择。损伤 控制原则以往仅限于严重肝脏损伤，1980年代以来，其应用范围不断扩 大，而成为严重创伤伤员的一种基本处理方案。6.1 病理生理机制(1)外科手术是对创伤伤员的进一步打击。在严重肝脏损伤或骨盆骨折伤员，直接止血非常困难，出血可能有多个来源。(2)大量输血导致低温和凝血病，手术加重热量丢失。腹腔手术中伤员体温如果低于32，死亡率将达100%。输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释和低血压也可促进凝血病的发生。(3)组织灌注不良导致代谢性酸中毒。血管通透性增高和大量液体 复苏导致 组织水肿。低温、凝血病和酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊 乱的危险三角。6.2 适应症(1)创伤伤员伴有低温、凝血病，为避免进一步加重生理紊乱，必须快速结 束手术。在凝血病发生之前结束手术可以改善预后。失