半月时谈：大数据发力,监管医保骗保及过度医疗

1、腿失数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防 灾减 灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可 以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大， 骗取医保基 金及过度医疗问题多发，为此，浙江省 2014年以来通过建立信息 化的智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转 变。蔽骗保多发花样不少节当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。 骗保不再 仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。 浙江省医保中心主 任

2、卞正法说。黄舟山市一家眼科医院打着 光明行 免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江 省医保部门组织的专项检查发现：从 2013年1月至2014年3月6日，该院白 内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。 而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门 诊进行的白内 障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。期近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014 年组织了为期6个月的医保反欺诈 亮剑”专项行动，包括核查大额报销 票据、 检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内 容。截至201

3、4年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名 就诊、 挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。筮卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的 工条龙服务义乌市的王某从朋友那里学到这 个 发财路子”后，先后多次利用虚假的首都医科大学附属北京天坛医院、 中国人民解放军总医院等医疗机构的发票，骗取医保基金 55万余元。筮据相关部门统计，浙江全省医疗保险参保人员有 5000多万，定点医疗服务机构 6000多家（不含药店），年就诊人次高达4亿，医保基金年支出600多亿。蜗面对海量的数据、信息，如果仍像过去那样依靠人工手段审核，发现问题无

4、疑 像大海捞针。”有专家表示。艘大数据全程监控童为遏制骗保案件频发及过度医疗问题，浙江省在加大打击力度的同时，通过信 息化手段，建立起 智能化”的长效管理机制。蓬一一5000万参保人信息整合，走遍全省一张卡。以往新农合医保报销都是先自 费，再通过发票手工操作报销，信息上的滞后统计使不法分子能够在不同医院， 以医保的价格囤积大量同类药品，再以市场价售出，在套取现金的同时赚取差价肇2014年9月，浙江省实现居民医保与新农合的合并统筹管理，全省 5000多万 居民只要有一张社会保障卡，就能在省内定点医疗机构看病就医，并且能 够实时结算。参保人信息的整合是实现智慧管理的第一步，统一报销标准、提高信息化

5、程度是大数据监管的基础。”浙江省人力资源和社会保障厅医保处处长王平 洋表示。祎一一医保医师 幺人一码”，规范准入和退出机制。 病人的大部分医保基金，都 是通过医生的处方用出去的，只有管理好了医保医师，才能真正管好老百姓的救命钱。”王平洋介绍说，违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违反 医保管理规定的行为都会被 记录在案”，扣完了分数的医生必须重新参加医保政 策培训，通过考试后才能恢复行医资格。膈同时，建立医师准入和退出机制。医保经办机构可以中止或解除医保医师服务 协议，情节严重的可注销其服务编码，省内五年内不与其签订医保医师服务协 议。由于现在大部分正规医疗机构都是医保定点医院，这样相当

6、于该医生在省 内不会有正规单位聘用了。 ”浙江省人力资源和社会保障厅宣传教育中心副主任 诸葛晓荣说。英一一智能审核，医生身后有 电子眼”。病人在医院看个感冒，常常会要求医生 您 顺便帮我开两盒降血压的药吧”，以往医生都会顺手帮病人这个 小忙”，但是有 了医保监管平台后，再这么做电脑就立刻会跳出警示语 一一违规操作。浙江省组 织专家制定了首批60个门诊常见病诊疗用药规范。生什么病，用什 么药，大概需要多少费用都在监管平台上有规定。”王平洋说，有了这个智慧系统，就像 是在医生身后安装了 电子眼”，时刻规范医生的行为。唐医保监管平台还运用大数据，按照预先设定的规则参数，对医院上传的结算数 据逐一检查

7、，筛选并标记出可疑数据。智能审核系统彻底改变了对海量信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升了审核效率。卞正法表示。充异地医保更需失数据一盘棋袂不过，浙江通过智慧平台”实现医保监管方式重大转变的同时，也遭遇了一些 需要上级部门协调帮助才能破解的难题。 例如异地医保欺诈难题，就不是浙江以 一省之力所能彻底解决的。蚁2014年上半年，浙江省医保中心工作人员多次奔赴北京、上海、广州、南京等 地，追查大额报销票据的真实性。 事前要与外地医疗机构取得联系，得到其配 合，发现发票造假情况后，还要向公安部门报案。异地追查牵涉多地多部门，工 作难度很大。卞正法说。材采访中，相关人士建议，国家卫

8、生计生委或者人社部可以考虑建立一个医疗票 据全国协查系统，通过掌握及时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和分析处 理，进而对医保欺诈行为做出快速准确的判断和决策，堵上异地就医骗保的 洞”，降低工作人员核查的成本。索杜绝药店售卖非医保用品也一直是各地医保监管部门的老大难”，安装摄像头、不定期突击检查都是治标不治本的方法。王平洋认为，最有效的措施应是跟互联网相关对药品实行电子码监管，把所有药品的信息数据都放在一个分门别 类的 货架”里，每一盒药品在出厂时都有唯一的电子码，进入流通环节后，批 发、入库、采购、零售都通过扫码完成，就跟快递一样，到哪一个环节实时显示， 透明的追踪能够关闭用换、倒卖药品的一扇门，大数据呈现的开放、平等、共享 特征充分实现。”箍此外，医保管理人员的思维也需要转变。互联网思维最重要的一点是重视客户体验。对于医保监管部门而言