四大穿刺超全复习过程

1、一、腹腔穿刺1、适应症：检查腹腔积液的性质，协助明确病因；腹腹腔内注药；减轻压迫症状；2、禁忌症：有明显出血倾向；电解质严重紊乱，如低钾血症；躁动、不能合作或肝性脑病前兆；严重肠胀气；妊娠中后期；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊月中 等。3、穿刺部位选择：(1)反麦氏点(脐与左骼前上棘连线中外1/3处)；(2)脐与耻骨联合中点以上 1cm水平左右各1.5cm处；(3)脐水平与 腋中线或腋前线交点(侧卧位)；(4) B超定位处。4、方法：术前嘱患者排空膀胱；患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%RJ多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；

2、诊穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以 45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失， 针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20100ml送验。大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm,再垂直刺入腹腹腔，助手用血管钳固定针体， 以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定大量 放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降 或休克。5、注意事项:腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；穿刺点因避开炎症感染；术中严格无菌操作；穿刺大量

3、腹水的患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢 进针不宜太深，以免损伤肠管；腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操 作并处理；穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放谿腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不大于 3000ml;血性腹水留取标本后，不再放液；肝功能损害患者放腹水应谨慎，以免诱发肝心脑病；诊穿时针头不宜太细，以免得到假阴性结果；术后仰卧12h,放液前后检测生命体征及腹

4、部体征，穿刺结束后记腹水 量。二、骨髓穿刺1、适应症：各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。原因不明的肝、脾、淋巴结月中大及某些发热原因未明者。不明原因发热 的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。为骨髓移植提供足量的骨髓。只供学习与交流2、禁忌症：血友病及凝血功能障碍性疾病；骨髓穿刺局部皮肤有感染者；身体功能较差，难以耐受穿刺者。3、穿刺部位选择骼前上棘：骼前上棘后上方12cm处，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；前后上棘：位于箭椎两侧、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄：

5、此处骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。4、操作方法：体位：胸骨及骼前上棘穿刺时取仰卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2畸1多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040 角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消 失，且穿刺针已固定在骨内

6、时，表示已进入骨髓腔。拔出针芯，接 20ml注射器，缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射 器内，抽吸0.10.2ml ,并推于玻片上，迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，或进针太深或 太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再 退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。5、注意事项术前查凝血功能；注射器及穿刺针确保干燥，以免溶血；

7、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时， 抽吸量不宜过多, 否则使骨髓液稀释；骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固；多次干抽时应进行骨髓活检。三、胸膜腔穿刺术1、适应证诊断性穿刺，以确定积液的性质；穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注射药物或人工气胸的治疗。2、禁忌症：体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。血小板计 数50X 109 /L者，应在操作前先输血小板。穿刺部位有炎症、月中瘤、外伤。穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人

8、， 待感染控制后再实施操作。有自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气月中等。3、穿刺部位选择胸部叩诊实音最明显部位；胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第79肋间；有时也选腋中线第只供学习与交流6-7肋间或腋前线第5-6肋间为穿刺点。包裹性积液可结合 X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的 棉签在皮肤上标记。气胸抽气减压：锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。4、操作方法操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；体位：患者取坐位面向椅背，两前臂格于椅背上，前额伏于前臂上。不 能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。肋间神经及动静脉沿肋骨下 缘走行，故应经下一肋骨上缘穿刺以避免损伤神经核血管。常规消毒

9、、铺洞巾，带无菌手套，2畸1多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸腹壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管用 血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示已 穿过胸腹壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。助手用止血 钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。记录液量并送检（常规、生 化、免疫、病原学及病理检查等）。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后 嘱患者静卧。5、注意事项操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）1Omg以镇静止痛。穿刺过程中避免咳嗽。密切观

10、察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感 或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰时，立即停 止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素0.3-0.5ml处理。诊断性抽液50-100ml ;减压抽液，首次不超过 600ml,以后每次不超过 1000ml;气胸时一次抽气不超过 1000ml;如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化 脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及 药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。只供学习与交流避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏

11、器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此 术。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并保持密闭，以 免空气进入胸内造成气胸。穿刺要细心，手法熟练，消毒严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或 误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。如抽出血性液体，应立即停止抽液。须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液 少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。6、并发症及处理血胸：因穿刺部位不正确，刺破肋间动脉所致，有时原因不明。处理如下：如抽水过程中发现胸腹腔出血，应停止抽胸水。向病侧卧。观察患者脉搏、血压，每小时 1-

12、2次，如4小时候无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。气胸：系针头后橡皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理如下：如是皮管未夹紧而漏入了空气，尽量争取抽出；如因穿破脏层胸膜所致，按自发性气胸处理。四、腰椎穿刺1、适应症：中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核 性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；脑血管意外的诊断与鉴别诊断，包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 等；月中瘤性疾病的诊断与治疗，用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内 注射化疗药物治疗脑膜白血病。只供学习与交流2、禁忌症：颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变;颅内压升高患者;休克、

13、衰竭或濒危病人;穿刺点附近局部皮肤有炎症或者脊柱病变;凝血障碍，有出血倾向，血小板低于50X 109/L ;准备进行脊髓造影或气脑造影。3、操作方法体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头 部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽 度，便于进针。穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2畸1多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针

14、以垂直背部方向 缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深 度为46cm.儿童为24cm）,此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑 脊液流出。当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦 可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2豉4050d/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s,又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛 网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完 全阻塞。撤除测压管，收集脑脊

15、液25ml,送验常规、生化及细菌培养等。如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋吟（MTX 10mg,加地塞米松5mg缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度， 通常在10min内注射完毕。术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。术后去枕仰卧46h,多饮盐开水，可避免术后低颅压性头痛。4、注意事项严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操 作。在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液， 然后再给予等量容积的药物注入， 避免引起颅内压过高或过低性头痛。脑脊液三管实验：1、细菌学检测；2、生化及免疫检测；3、

16、细胞计数心肺复苏2015国际新标准操作流程 CPR首先评估现场环境安全1、意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问 ：“喂！你怎么了？”告知无 反应。 2、检查呼吸：观察病人胸部起伏 5-10秒（1001、1002、1003、1004、 1005）告知无呼吸3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！只供学习与交流4、判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨 划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数 1001, 1002, 1003, 1004, 1005 判断五秒以上10秒以下）。5、松解衣领及裤带。6、胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手

17、重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按 压30次（按压频率至少 100次/分，按压深度至少 125px）7、打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气 400-600ml ,频率10-12次/分。9、持续2分钟的高效率的 CPR以心脏按压：人工呼吸 =30:2的比例进 行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博 动）。11、整理病人，进一步生命支持。提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5 cm 4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气注意事项1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注 意观察患（伤）者气道是否通畅，