医疗安全(不良)事件报告制度培训修改版

1、LOGO医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告制度培训制度培训深泽县医院深泽县医院 陈频陈频 2016.062016.06LOGO一、医疗安全（不良）事件的概念一、医疗安全（不良）事件的概念 最早在美国提出 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。” 特点：包涵范围广 我国尚无确切、统一的定义LOGO什么是医疗安全（不良）事件？什么是医疗安全（不良）事件？ “医疗安全（不良）事件”- 临床诊疗工作中以及医院运行医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作

2、的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。LOGO二、医疗安全（不良）事件类型？二、医疗安全（不良）事件类型？（一）医疗安全（不良）事件（一）医疗安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（三）感染相关安全（不良）事件（三）感染相关安全（不良）事件.（四）药品安全（不良）事件（四）药品安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（六）设施安全（不良）事件（六）设施安全（不良）事件.（七）服务及风纪安全（不良）（七）服务及风纪安全（不良）（八）安全不良事件（八）安全不良事件医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件LOGO医疗安全

3、（不良）事件类型？医疗安全（不良）事件类型？ （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。LOGO三、医疗安全（不良）事件的分级三、医疗安全（不良）事件的分级 根据：事件对患者影响程度决定级事件（警告事件）级事件（不良事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）LOG

4、O不良事件分级不良事件分级警告事件警告事件不良事件不良事件未造成后未造成后果事件果事件隐患事件隐患事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，未形成事实。LOGO四、医疗安全（不良）事件报告制度四、医疗安全（不良）事件报告制度 医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解LOGO五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则五、医疗安全（不良）事件报告制

5、度的原则非惩罚性非惩罚性激励制度激励制度公开性公开性保密性保密性LOGO原则原则自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，且会制定相应奖励措施激励上报行为以减少医疗各方面隐患。 公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保

6、密。LOGO六、医疗不良事件报告的处理程序六、医疗不良事件报告的处理程序 医院个人或科室医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件具名或匿名报告不良事件职能科室职能科室(医务、护理、后勤、保卫、药剂科、器械科）医务、护理、后勤、保卫、药剂科、器械科） 汇报汇报 提出一般实施意见提出一般实施意见 分管领导分管领导 组织相关委员会讨论组织相关委员会讨论 提出重大实施意见提出重大实施意见 院党政领导办公会院党政领导办公会 决定实施意见决定实施意见LOGO流程流程各职能部门1、负责收集医疗（安全）不良事件报告表。2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等

7、各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。4.定期汇总各部门、科室报送的医疗（安全）不良事件汇总表。5、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。6、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。7、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。LOGO主管医师主管医师医务处医务处科主任科主任二线主管医师二线主管医师医疗安全（不良）事件报

8、告流程医疗安全（不良）事件报告流程LOGO报告流程报告流程医疗安全（不良）事件： 主管医师 二线主管医师 科主任 医务科、质控办护理类（不良）事件： 主管（责任)护士 科室护士长 护理部LOGO报告流程报告流程感控类事件:当事医护人员 科室主任或科室护士长 感控办医德医风类事件:当事医护人员 科室主任或科室护士长 政工科LOGO报告流程报告流程医疗器械类事件:当事医护人员 科室主任或护士长 器械科药物不良反应:当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科LOGO报告流程报告流程门诊患者就诊事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 医务科治安、保安事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 办公

9、室LOGO医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表 及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科室留底。 填写项填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 医院质控部门监管反馈LOGO医疗安全（不良）事件主动报告登记医疗安全（不良）事件主动报告登记LOGO报告形式报告形式（一）上报形式1、书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，上报至医务科。2、紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面

10、补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务科。（三）医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。LOGO医疗安全（不良）事件报告制度时限医疗安全（不良）事件报告制度时限

11、 早发现早报告 （一）一般事件（级事件或级事件）报告时限为2448小时以内； （二）严重不良事件，（级事件或级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在2448小时内补填不良事件报告表。LOGO七、相关部门及职责：七、相关部门及职责： 医务人员和相关科室 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施LOGO职能部门：职能部门： 医务科 医疗安全（不良）事件 护理部 护理安全（不良）事件 感控办 感染相关安全（不良）事件 药剂科 药品安全（不良）事件 器械科 器械、设备安全（不良）事件 办公

12、室 设施安全（不良）事件 人事科 服务及风纪安全（不良） 保卫科 治安安全不良事件LOGO激励措施激励措施 医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，予以适当物质奖励。LOGO监管监管 医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。 职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员

13、会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。LOGO奖罚机制奖罚机制由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。（一）鼓励自愿报告，对主动报告、级不良事件且积极整改者，可免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予以奖励。（二）对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。（三）对于隐瞒不报经查实，视

14、情节轻重给予处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另行处罚。（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。LOGO八、医疗安全（不良）事件报告制度意义八、医疗安全（不良）事件报告制度意义 及时发现问题，避免纠纷发生 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 一、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗安全第一、医疗质量第一”宗旨， 二、完善医疗质量保障工作，落实各项规章

15、制度。 二、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备公用的原则，医务科、护理部有权根据临床急救需要进行调配。 LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 三、从维护全局出发，科室之间、医技之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的为。 四、任何情况下,进修和实习医师不得独立执业。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 五、加强对下列重点患者的关注与沟通： (一)低收入阶层的患者； (二)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者； (三)在与医务人员接触中已经有不满情绪者； (四)预计手术等治疗

16、效果不佳者； (五)本人对治疗期望值过高者 (六)对交代病情中表示难以理解者； (七)有发生征兆或已经发生院内感染者； LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 (八)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者； (九)住院预交金不足者； (十)已经产生医疗欠费者； (十一)需使用贵重自费药品或材料者； (十二)由于交通事故可能推诿责任者； (十三)患者选医师诊疗者； (十四)特殊身份的患者。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 六、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。 七、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排

17、各项检查的程序和顺序。重视对于疾病的转归及预后有指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。 LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 八、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。 九、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。LOGO防范不良事件制度防范不良事件制度 十、输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销

18、毁。 十一、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊临检在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 十二、病历书写规范化。LOGO医疗风险预警机制医疗风险预警机制 一、医疗风险警示范围 在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为不规范”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。 二、医疗风险警示分级 根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。LOGO医疗风险预警分级医疗风

19、险预警分级 （一）一级医疗风险警示 1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容； 2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）； 3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果； 4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果； 5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。 LOGO医疗风险预警分级医疗风险预警分级 （二）二级医疗风险警示 1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医

20、疗缺陷或医疗纠纷投诉； 2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉； 3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉； LOGO医疗风险预警分级医疗风险预警分级 4、经医学会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错； 5、一年内，被二次一级医疗风险警示LOGO医疗风险预警分级医疗风险预警分级 （三）三级医疗风险警示 1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故； 2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害； 3、由于责任人的过失，造成医疗

21、缺陷，经调解，给病人经济补偿的； 4、一年内，二次被二级医疗风险警示。 LOGO医疗警示制度的相关措施医疗警示制度的相关措施 （一）认真落实医患沟通制度 1、住院病人沟通制度 住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。 2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录LOGO医疗警示制度的相关措施医疗警示制度的相关措施 （二）认真落实高风险环节签字制度 1、为

22、了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书、纤支气管镜手术同意书、各种穿刺检查同意书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书。LOGO医疗警示制度的相关措施医疗警示制度的相关措施 2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权、选择权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷； 3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字

23、。 LOGO医疗警示制度的相关措施医疗警示制度的相关措施 （三）敏感时段制度 夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。 （四）绿色安全生命通道 1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。 2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。LOGO医疗警示制度的相关措施医疗警示制度的相关措施 （五）法律援助与医患沟通 1、在医疗纠纷应诉案件中，重视律师在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。 2、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。 3、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。LOGOCONTENTSPart 1定定义义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速