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文档简介

1、病历书写基本规范考试试题一、填空题：1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、 各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。、首次病程记录：入院8小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、要求： 24小时内完成。、上级医师首次查房记录：入院 48小时内完成。、死亡病例讨论记录：患者死亡 1周 内完成。、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。、病案首页：患者出院或者死亡24小时内完成。3、 手术记录应当由手术者 书写，特殊情况

2、下由第一助手书写时，应有 手术者 签名。4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史 、预 防接种史、手术外伤史 、输血史、食物或 药物过敏史等。5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。6、病历书写的基本原则：客观 ，真实，准确，及时，完整，规范。7、（ 1.有）（2.临床未确定）（3.情况不明）（4.无）1. 2. 3. 4. 5. 6.二、简答题：1、 出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情 况、出院医嘱、医师签名等。2、 疾病诊断的书写顺序？、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、 有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程 是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4、 首次病程记录与以往有何不同之处？答：、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊

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