ICU医院感染风险评估与防控策略

1、ICU医院感染风险评估与防控策略南昌大学第二附属医院医院感染管理科吴红丽内容提要? 风险评估概述? ICU医院感染风险评估? ICU医院感染防控策略风险评估概述风险评估概述是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。医疗环境本身具有动态性、不确定性和复杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有特性.开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取的相应感控措施提供科学依据。感染控制风险评估

2、是一项缜密的检查过程，必须考虑：已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？如果发生，是否会带来严重后果？医院是否为应对这些风险做好了准备？风险也可以分为外部风险、内部风险，或者是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相关的其他风险。医疗机构的外部风险医疗机构的外部风险地理位置：地震、水灾、传染病等社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理医疗机构的内部风险医疗机构的内部风险患者医务人员免疫功能严重受损患者重症监护病房的患者接受高风险手术（例如全关节置换术、心血管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者老年体弱人群个人防护手卫生感控知识定量风险评估：在ICU及监护室日志里建立一张临床危险等级评分表格

3、（注明了标准的数字评分）。每种风险的评分结果都用数字表示，较为直观。定性风险评估：通过：通过“归纳归纳”进行风险评估，这种方进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险。定性评估可以让大家知道评分和优先级排序的依据。将风险因素发生的概率用高、中、低来表示（每种风险对应于一个数字）对相应的数字进行相加或相乘处理，以得出每个风险因素的总分从中选择具有最高优先级的风险对风险总分定期进行分析，评估，持续改进1. 根据各种风险的发生概率、发生时的可能严重程度、应对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的准备工作开展评估。2.评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理

4、念为基础，并使用定量化评估程序，完成填写风险所对应的各栏数字。3. 计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最高的风险将作为首要的关注目标。以风险因素（事件）或流程作为起点，利用书面形式进行群体的描述通过对特征描述、风险描述、分析流程描述和结果指标描述来评估风险查看风险评分和优先级排序依据ICU医院感染风险评估病房环境，例如：通风、湿度、温度、床间距离、地面及物品的清洁消毒等患者因素：多脏器功能受损、免疫力低下、接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同程度感染的危重病人集中等诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、医疗器械灭菌管理、医护人员手卫

5、生、无菌观念等ICU风险评估需包含的基本问题? ICU常见的医院感染是什么？（目标性）? 发生的概率是多少？ （可能性）? 如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性)? ICU对感染的响应需要达到何种水平？(应对性）首先，对首先，对ICU医务人员进行培训医务人员进行培训包括1、ICU日志的填写2、ICU临床病情分类标准与分值3、ICU患者各危险等级登记4、ICU医院感染风险评估等ICU日志日志 监测月份： 年 月 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 26 27 28 29 30 合计f 新住进患者数 a 住在患者数b 留置导尿患者数c 中心静脉插管患者数d 使用呼吸机患

6、者数e a：指当日新住进ICU的患者。 b：包括新住进和已住进ICU的患者。 cde ：均指当日使用的患者数。 f：为ICU患者日志各项的累计。 ICU监控医生负责填写专职人员收集资料并进行风险评估专职人员收集资料并进行风险评估20152015年综合年综合ICUICU医院感染风险评估表医院感染风险评估表20162016年年ICUICU医院感染预防与控制计划医院感染预防与控制计划ICU医院感染防控策略ICU常见的医院感染常见的医院感染多重耐药菌感染多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导管相关性血流感染导尿管相关性尿道感染导尿管相关性尿道感染什么是多重耐药菌？什么是多重

7、耐药菌？? 多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDRO）：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。物同时呈现耐药的细菌。? 常见多重耐药菌主要包括：常见多重耐药菌主要包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（ CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等多重耐药菌医院感染三个环节感染源感染源传播途径易感人群感染源感染源病人病人：已感染的病人是重要的感染源；带菌者：带菌者：由于带

8、菌者本身无临床症状，但又在不断向外排出、播散病原体，其临床意义较显性感染者更大；环境：环境：医院环境中常有微生物污染，可通过一定的方式将微生物传播给易感病人，是重要的贮菌库。多重耐药菌无处不在多重耐药菌无处不在办公用品办公用品多重耐药菌的重灾区多重耐药菌的重灾区传播途径传播途径多重耐药菌主要通过多重耐药菌主要通过 接触传播接触传播。据报道，多重。据报道，多重耐药菌产生和扩散的原因包括：耐药菌产生和扩散的原因包括：30%40%通过医院工作人员的手20%25%是抗菌药物选择压力20%25%是社区获得性病原菌20%来源不明，如环境污染等易感人群易感人群既往携带或感染MDROs在MDROs感染率高的科

9、住院高龄患者、高危手术免疫抑制剂应用侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物或长期使用抗菌药物医务人员自己防控策略防控策略多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理1、重视多重耐药菌医院感染管理2、加强重点环节管理? 多重耐药菌危急值管理? 感染监测软件监测感染病例多重耐药菌质控微信群多重耐药菌质控群成员每周多重耐药菌病例报告1、严格实施隔离措施床边隔离床边隔离单间隔离单间隔离2、医务人员手卫生医务人员手卫生六步洗手法内内立立六字口诀外外夹夹弓弓大大掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓手卫生的5个时刻

10、（2前3后）WHO推荐3、减少设备公用：听诊器血压计体温表拖把.?合理使用抗菌药物1、切实落实抗菌药物的 分级管理；2、实施个体化抗菌药物给药方案；3、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物；4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，5、避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。呼吸机相关肺炎定义呼吸机相关肺炎定义? 启动呼吸机控制呼吸 48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAPVAP诊断的病原学依据诊断的病原学依据采样方法采样方法常规痰菌培养常规痰菌培养痰菌定量培养痰菌定量培养防污染标本刷防污染标本刷支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗经筛选的痰液

11、两次分经筛选的痰液两次分离出相同病原菌离出相同病原菌咳出的痰液：咳出的痰液：细菌浓度细菌浓度106CFU/ml采集的分泌物：采集的分泌物：细菌浓度细菌浓度105CFU/ml呼吸机相关性肺炎的发病机制呼吸机相关性肺炎的发病机制来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎预防呼吸机相关性肺炎的集束策略? 降低口咽部和上消化道细菌定植? 防止口咽部分泌物吸入? 保护胃粘膜的特性? 减少外源性污染降低口咽部和上消化道定植? 经常口腔卫生? 选择性消化道脱污染? 通气时间较长的病人避免鼻腔插管口腔护理口腔护理每26小时,用0.1-0.2%洗必泰冲洗防止口咽部分泌物吸入? 半卧位? 经

12、常校正鼻饲管位子? 调整进食速度和量以避免反流? 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管? 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引床头抬高预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角导管相关血流感染导管相关血流感染留置血管内导管是救治危重患者、实施特留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的常见医疗操作技术！殊用药和治疗的常见医疗操作技术！注入药物补充液体营养支持主要用途主要用途血流监测血液透析导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有

13、发热（出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。果的致病菌。感染危险因素感染危险因素患者因素患者因素患者类型（患者类型（入院病因）严重疾病的评分严重疾病的评分之前有严重感染（之前有严重感染（如菌血症）免疫低下免疫低下/烧伤患者烧伤患者耐药菌阳性（耐药菌阳性（如 MRS

14、A等）感染危险因素感染危险因素插管因素插管因素临床医务人员技术水平临床医务人员技术水平实践的次数实践的次数插管的环境（插管的环境（手术室、病房）插管的时机（插管的时机（紧急、择期）插入的解剖位置插入的解剖位置感染危险因素感染危险因素导管的材质（导管的材质（管腔的数量（管腔的数量（插入的天数插入的天数聚氨酯或硅胶感染低 ）三腔与单腔）导管因素导管因素临床表现临床表现发热、寒战（发热、寒战（38）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）确诊标准确诊标准导管尖培养导管尖培养取导管尖端约5c

15、m放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37培养，进行菌落计数15cfu/皿 即可判为阳性血培养血培养采血时间采血次数采血数量采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的每名患者至少采不同部位的2份血培养！份血培养！每份血至少采集每份血至少采集10-20ml血量！血量！预防导管相关性血流感染的集束策略预防导管相关性血流感染的集束策略? 留置导管术时采用最大无菌屏障留置导管术时采用最大无菌屏障? 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒? 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺? 严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则? 每天评估是

16、否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管最大屏障保护最大屏障保护戴帽子、口罩戴帽子、口罩做好手卫生做好手卫生穿无菌衣和手套穿无菌衣和手套做好皮肤消毒做好皮肤消毒用大的灭菌单覆盖用大的灭菌单覆盖医护人员的无菌屏障医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌物品的摆放要保证无菌操无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！作的执行！进入进入严格执严格执行手卫行手卫生生每日评每日评估导管估导管是否该是否该拔出拔出如发生感染如发生感染拔出导管拔出导管最大屏障最大屏障的保护的保护合格的合格的器械器械常规管路的护理常规管路的护理预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染行进图行进图洗必泰洗必泰消

17、毒消毒选择正确部位选择正确部位抗菌敷料抗菌敷料导管相关尿路感染导管相关尿路感染? 约有15-25的病人在住院期间留置尿管? 多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90）? 我国ICU内尿管平均使用率为86%? 40-50%的病人没有留置尿管的指征尿管使用天数增加感染的风险尿管使用天数增加感染的风险? 一天一天: 5%? 一周一周: 25%? 一月一月: 100%发生导尿管相关感染发生导尿管相关感染(密闭排尿系统密闭排尿系统)100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1st week4th week发生导尿管相关感染发生导尿管相关感染（开放排尿系统）（开放排尿系统）1

18、00%90%80%70%60%50%Bacteriuria40%30%20%10%0%At Placement4th day导尿管相关尿路感染定义导尿管相关尿路感染定义指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生小时内发生的泌尿系统感染。的泌尿系统感染。临床诊断临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性男性5个/高倍视野，女性高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行试行)导管相关尿路感染诊断导管

19、相关尿路感染诊断病原学诊断病原学诊断在临床诊断基础上，符合以下条件之一：? 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌球菌104cfu/ml，G-杆菌杆菌105cfu/ml。? 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。? 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。? 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行试行)? ? 破坏了宿主的防御屏障破坏了宿主的防御屏障? ? 生物膜的形成生物膜的形成? ? 脲酶的促进作用脲酶的促进作用形成被覆皮壳可出现导管堵塞? ? 可导致全身性感染可导致全身性感染生物膜：生物膜：细胞外的聚合物细胞外的聚合物? 有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜? 沿管腔内璧向上生长（48小时）比管外生长（72168小时）更快?大多数尿管使用1 周后都有生物被膜的形成留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）细菌的繁殖速度超出我们的想象！细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时小时)铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时小时)生物被膜使宿主免疫系统失效生物被膜使抗菌药物失效1.有