13房室肥改大

1、心房、心房、心室心室肥大肥大 心电图室心电图室 双房肥大 右房肥大 左室 肥厚 双室肥厚 右室肥厚 左房肥大 概概 述述 ? 心房、心室血容量的增多或腔内压力增加。 ? 心肌纤维代偿增粗、室壁增厚，以增强心肌收缩力；长期负荷过重，心肌纤维增长，为失代偿期，房、室出现扩大和（或）肥厚。 ? 习惯上心房扩大称心房肥大；心室扩大称心室肥厚。 ? 当心房、心室肥大到一定程度，可引起心电图改变。 概概 述述 ? 辅助检查，临床首选无创、价廉的心电图。 ? 心电图在诊断房室肥大方面，其敏感性、特异性和准确性均不如超声心动图。 ? 单纯依据心电图改变诊断房室肥大有相当程度的假阳性和假阴性。 ? 临床应认识到

2、心电图对房室肥大的诊断价值，心电图诊断房室肥大需紧密结合临床资料。 一、心房肥大一、心房肥大 正常心房除极过程 正常心脏起搏点位于窦房结。窦房结位于上腔静脉与右房连接处的心外膜下，窦房结发出的激动首先使右房除极，最后为左房除极。P波前2/3代表右房除极，后2/3代表左房除极，P波中间1/3为左右心房的共同除极。心电图在、V1导联是观察和区别左右心房电活动的最佳导联。 （一）右心房肥大（一）右心房肥大 形成机制 正常正常P P波向量环波向量环方向一般与方向一般与导导联平行，联平行，P P波形波形态为半圆形态为半圆形 正常P波向量环 （一）右心房肥大（一）右心房肥大 形成机制 右房肥大右房肥大时，

3、向量环向下、时，向量环向下、向右前增大，所向右前增大，所以以、aVF、V1导联导联P波增高、波增高、变尖变尖 右房肥大向量环 ( (一一) )右心房肥大右心房肥大 心电图主要表现为心房除极波（心电图主要表现为心房除极波（ P P波）振幅增高。波）振幅增高。 ( (一一) )右心房肥大右心房肥大 心电图特征心电图特征 ? P P波高尖，振幅波高尖，振幅0.25mV0.25mV，以，以II II、III III、aVFaVF导联突出，导联突出，尤其是尤其是II II导联最常见导联最常见。 ? V1V1导联导联P P波直立或正负双向，正向部分振幅波直立或正负双向，正向部分振幅0.15mV0.15mV

4、；或振幅算术和；或振幅算术和 0.2mV0.2mV。 ( (一一) )右心房肥大右心房肥大 ? 男，74岁 ? 主诉：反复咳嗽咳痰30年。 ? 临床诊断：COPD。 ? 心电图表现：P波II、 III、aVF高尖，振幅0.3mV。 ? 诊断：肺型P波（右房肥大） ? 女性，11岁 ? 主诉：反复气促7年 ? 临床诊断：先天性心脏病 肺动脉狭窄。 ? 心电图表现：P波I、II、aVF,V2-V6导联高尖，振幅0.4-0.5mV,V1导联正向部分振幅0.2mV、振幅算术和为0.4mV。 ? 心电图诊断： 右房肥大 ( (一一) )右心房肥大右心房肥大 临床意义：临床意义： ? 临床最常见疾病：慢性

5、肺源性心脏病，因此又称临床最常见疾病：慢性肺源性心脏病，因此又称肺型肺型P P波波 ? 其他病因：房间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压其他病因：房间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压症等症等 ? 无病史：无病史：P P波高电压，可见于交感神经兴奋、心率加快、波高电压，可见于交感神经兴奋、心率加快、缺氧等。缺氧等。 ? 有些阻塞性肺部疾患（肺心病、哮喘）、肺动脉高压的患有些阻塞性肺部疾患（肺心病、哮喘）、肺动脉高压的患者，者，P P波也可以表现为正常，但右房肥大时，常伴有右室波也可以表现为正常，但右房肥大时，常伴有右室肥大，故在判断右房肥大时，可参考有无右室肥大，肥大，故在判断右房肥大时，

6、可参考有无右室肥大， （二）左心房肥大（二）左心房肥大 形成机制 正常正常P P波向量环波向量环方向一般与方向一般与导导联平行，形态为联平行，形态为半圆形半圆形 正常P波向量环 （二）左心房肥大（二）左心房肥大 形成机制 左房肥大时，左房肥大时，向量环向左、向左后向量环向左、向左后增大，心房除极时间增大，心房除极时间延长，延长，P波宽大，出波宽大，出现双峰，后峰大于前现双峰，后峰大于前峰，峰，、V5导联明导联明显，显，V1导联负向波导联负向波增大增大 左房肥大向量环 ( (二二) )左心房肥大左心房肥大 ? 心电图主要表现为心房除极（心电图主要表现为心房除极（ P P波）时间延长波）时间延长

7、( (二二) )左心房肥大左心房肥大 心电图特征心电图特征 ? P P波增宽，波增宽，时限时限0.12s0.12s， P P波常呈双峰，峰距波常呈双峰，峰距0.04s0.04s，后峰前峰，在，后峰前峰，在、 V5V5导联最清楚。导联最清楚。（二尖瓣型（二尖瓣型P P波）波） ? PV1PV1终末电势（终末电势（PtfV1PtfV1）异常：）异常：V1V1导联的导联的P P波负向波负向波增宽、增深，其负向波增宽、增深，其负向 P P波的振幅乘以时间，绝对波的振幅乘以时间，绝对值值0.04mms0.04mms（即即PtfV1PtfV1- -0.04mms0.04mms）。）。 ? 女性，35岁 ?

8、 主诉：反复胸闷气促1年。 ? 临床诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全。 ? 心电图表现： P波增宽，时间为0.13s， I、V4、V5、V6导联P波呈双峰、峰距为0.05s。 PV1终末电势： -2mm0.08s=-0.16mms 绝对值0.04mms。 ? 心电图诊断：左房肥大（或二尖瓣型P波） ( (二二) )左心房肥大左心房肥大 临床意义临床意义 ? 多见于二尖瓣病变，因此又称多见于二尖瓣病变，因此又称 二尖瓣型二尖瓣型P P波波 ? 其他病因：扩张型心肌病、慢性缩窄性心包炎等其他病因：扩张型心肌病、慢性缩窄性心包炎等 ? 需与心房内传导阻滞鉴别，房内阻滞多发生于冠需与心房内传导

9、阻滞鉴别，房内阻滞多发生于冠心病、心梗、高血压病等，且无左房扩大的证据心病、心梗、高血压病等，且无左房扩大的证据 （三）双心房肥大（三）双心房肥大 心电图特征心电图特征 ? P P波高尖，波高尖，II II、III III、aVFaVF振幅振幅0.25mV0.25mV，V10.15mVV10.15mV。 ? P P波增宽，时间波增宽，时间0.12s0.12s，常呈双峰，后峰，常呈双峰，后峰 前前峰。峰。 ? PV1PV1终末电势（终末电势（PtfV1PtfV1）异常：即）异常：即PtfV1PtfV1- -0.04mms0.04mms。 （三）双心房肥大（三）双心房肥大 ? 男，44岁 ? 主诉

10、；反复气促2年。 ? 临床诊断：心肌病。 ? 心电图表现： II、III、aVF导联P波高尖，振幅0.25-0.3mV，时间0.14s；I、V5、V6导联P波呈双峰型，后峰前峰 ，峰距0.07s,PtfV1=-0.75mms 。 ? 心电图诊断： 双房肥大 先心病：房缺先心病：房缺 风心病联合瓣膜病变风心病联合瓣膜病变 （三）双心房肥大（三）双心房肥大 临床意义临床意义 ? 见于严重器质性心脏病（如风心病的联合瓣膜病变、左向右分流的先心病并发肺动脉高压等） ? 心室的肥大往往伴有相应的心房肥大，因此，心电图表现若符合心房肥大标准者，常提示有心室肥厚的可能 二、心室肥厚二、心室肥厚 心室肥大有两

11、种类型： 扩大与肥厚。由于心室肥厚时间长久后，常伴有心室腔的扩大，故一般统称为心室肥大，习惯称心室肥厚 。 正常心脏的解剖位置是，左室位于 左后方，右室位于右前方。左室壁的厚度约是右室壁的三倍。 二、心室肥厚二、心室肥厚 正常心室除极向量环 二、心室肥厚二、心室肥厚 下图A：正常情况下，由左右两侧心室共同除极产生的综合向量表现为左室占优势的特征，指向左后方。 机制机制 下图B：左室肥厚或扩大时，指向左后方的左室除极向量进一步增大，使左室优势的情况表现得更为突出，心电图主要表现为左胸导联 QRS波群中R波振幅增大，但其形态不变 （一）左心室肥厚（一）左心室肥厚 （一）左心室肥厚（一）左心室肥厚

12、心电图特征心电图特征 1.1.主要表现主要表现 胸导联胸导联QRSQRS波群电压增高（左室面电压）波群电压增高（左室面电压） R V5 R V5（或（或V6 V6 ） 2.5mV 2.5mV R V5 + S V1 R V5 + S V1 4.0mV( 4.0mV(男男) ) 3.5mV( 3.5mV(女女) ) 2.2.次要表现次要表现 ?QRSQRS电轴左偏电轴左偏 ?QRSQRS时间延长：时间延长：V5V5导联导联VATVAT延长延长 ?肢导联肢导联QRSQRS波群电压增高波群电压增高 ?ST-TST-T改变改变 （一）左心室肥厚（一）左心室肥厚 了解： ? VAT：R峰时间（室壁激动时

13、间） P491 ? 从心室除极化开始至激动到达探察电极下心外膜所需要的时间，有时能反映心室的厚度。 ? 心电图上指从QRS波群开始到R波顶峰垂线之间的时距。正常V5导联不超过0.05s。 ? 男性，50岁 ? 原发性高血压病 ? 心电图表现： 1、RV5 4.3mV RV5+SV1=8.8mV 2、V5 VAT 0.06s 3、ST-T异常 ? 心电图诊断： 左室肥厚 ? 临床资料 男 21岁 心肺体检正常 ? 心电图表现: RV5 2.7mv+SV1 =4.1mv ? 心电图诊断： 左室高电压 风心病联合瓣膜病变风心病联合瓣膜病变 （一）左心室肥厚（一）左心室肥厚 临床意义：临床意义： ?

14、常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病（二常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病（二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全）、先心尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全）、先心病（室缺、动脉导管未闭），还可见于贫血性心病（室缺、动脉导管未闭），还可见于贫血性心脏病、甲亢心、梅毒心等。脏病、甲亢心、梅毒心等。 ? 无病史：左室面高电压，常见于瘦长体型健康人无病史：左室面高电压，常见于瘦长体型健康人（胸壁较薄）、横位心等。（胸壁较薄）、横位心等。 运动会体检运动会体检 （二）右心室肥厚（二）右心室肥厚 机制机制 下图C：右室轻度肥厚时，其向右前方增大的除极向量还不能扭转左室占优势的特征；当右室壁的厚度相当

15、严重时，其增大除极的向量可影响到QRS综合心电向量的方向和大小，引起心电图尤其是右胸导联QRS波群振幅及形态发生系列改变。 （二）右心室肥厚（二）右心室肥厚 心电图特征（敏感性低）心电图特征（敏感性低） 1 1、主要表现、主要表现 ?电轴右偏电轴右偏（更有价值）（更有价值） ?V1V1导联导联R/S 1R/S 1、V5V5、V6V6导联导联R/S1R/S1 ?R V1 R V1 0.7mV R V1 +S V50.7mV R V1 +S V5 1.2mV1.2mV， RaVRRaVR0.5mV0.5mV 2 2、次要表现、次要表现 ?V1V1导联导联VATVAT时间时间 0.03s 0.03s

16、 ?ST-TST-T改变改变 心电图表现：心电图表现： ?电轴右偏电轴右偏 ?RV1+SV5 =1.5mV+1.0mV=2.5mV RV1+SV5 =1.5mV+1.0mV=2.5mV ?ST-TST-T改变改变 ? 男，61岁 ? 临床诊断： 肺源性心脏病 ? 心电图表现： 1、电轴右偏(+103) 2、V1V6 R/S1 ? 心电图诊断： 右心室肥厚 先心病：房缺先心病：房缺 （二）右心室肥厚（二）右心室肥厚 临床意义：临床意义： ? 常见于慢性肺心病、风心病（二尖瓣狭窄）、先心病（肺常见于慢性肺心病、风心病（二尖瓣狭窄）、先心病（肺动脉狭窄、房缺、室缺）、心肌病、各种原因引起的肺动动脉狭

17、窄、房缺、室缺）、心肌病、各种原因引起的肺动脉高压。脉高压。 ? 无病史：顺钟向转位，由于心脏在胸腔中的位置改变无病史：顺钟向转位，由于心脏在胸腔中的位置改变 右室肥厚比较可靠的标准是胸导联QRS形态和R/S比例，以及电轴右偏。 心电图对右室肥厚的敏感性不高，但如果出现，则提示右室肥厚已显著。轻度右室肥厚心电图可在正常范围。 COPD，心脏彩超未见心室肥厚，心脏彩超未见心室肥厚 （三）双侧心室肥厚（三）双侧心室肥厚 心电图表现：心电图表现： 1.1.类似正常心电图类似正常心电图 2.2.以某一侧心室肥厚为主的心电图以某一侧心室肥厚为主的心电图 3.3.双侧心室肥厚的心电图双侧心室肥厚的心电图 ? 男，17岁 ? 临床诊断：心肌病 ? 心电图表现： V1V6 R/S1 RV1 2.2mV RV1+ SV5=2.7mV RV5 6.7mV RV5+SV1=7.1mV ? 心电图提示： 双侧心室肥厚 （三）双侧心室肥厚（三）双侧心室肥厚 临床意义：临床意义： 大多见于