近视眼Lasik术后屈光回退研新进展2014

1、 近视眼LASIK术后屈光回退研究新进展 综述 屈光不正是人类共同的最普遍的眼病，其中近视是眼科影响远视力最常见的原因。准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）是利用微型板层角膜刀在角膜上制作带蒂的角膜瓣，掀开瓣在角膜基质床进行准分子激光切削，再将角膜瓣复位，以矫正近视、远视、散光。由于该术式不破坏角膜上皮层及前弹力层，更加符合角膜的解剖生理，具有术后疼痛轻、视力恢复快和可矫正屈光范围广，以及减少PRK术后的一些并发症如Haze等优点，目前LASIK已成为临床矫治近视的主要方法1,2。LASIK主要是通过改变角膜前表面形态来改变角膜屈光度

2、，其矫正效果受屈光回退、角膜的水合作用等因素影响，术后仍存在一定的屈光欠矫，过矫，及屈光回退等问题。因此很多医生都会结合自己的一些经验来进行LASIK近视眼矫正术。近视眼屈光回退会影响角膜屈光手术的可预见性、手术效果和稳定性，进而导致病人的视觉质量下降，其发病机理仍有待进一步研究。LASIK术后近视眼屈光回退的发生率约为5.5% 到 27.7%，对近视眼屈光回退发病机制的更深层次研究有助于提高准分子激光角膜屈光手术的可预见性和稳定性3。本文就近视眼LASIK术后屈光回退的研究进展做一综述。 一、 术前近视屈光度 准分子激光原位角膜磨镶术是通过激光切削角膜基质，改变角膜曲率矫正近视。预矫正的屈光

3、度数越高，激光切削的角膜基质越多，切削的深度越深，角膜基质床厚度越少，术后的屈光回退率越高。Moilanen等4对15例15眼（-5.1D至-13.9D）接受近视LASIK术病例进行2年随访观察发现，术后半年至2年间，平均发生-0.4D的屈光回退量。术前屈光不正度数越大，术后回退程度就越明显，并且随着时间的推移每年都有一定程度的屈光回退，因此我们仍需要对近视眼LASIK术后进行大样本量、长时间追踪观察研究。国内蔡洁等5研究发现在LASIK术后5年，高度近视组屈光回退1.0D和2.0D所占比例分别为16.9%和2.2%；而超高度近视组屈光回退1.0D和2.0D所占比例分别为27.9%和 7.0%

4、。超高度近视组屈光回退明显高于高度近视组，术前近视程度不同不仅导致屈光回退发病率不同，而且回退程度亦不同，术前屈光不正度数越大，术后回退程度就越明显。目前的基本共识是：LASIK术前近视度数越高，越易造成术后的屈光回退，随着预期矫正屈光度数的增高，手术的预测性和稳定性下降。 二、角膜曲率 近视眼LASIK术后屈光回退与术后角膜曲率增大有密切关系6。近视眼LASIK术后角膜曲率增大又与眼内压高低、角膜伤口愈合、上皮增厚及角膜后表面前移等有一定关系。目前，临床上普遍认为LASIK术后角膜基质床的安全厚度应大于250m，以保证维持正常角膜的必要厚度和生物机械强度，防止发生圆锥角膜等并发症。因此，在角

5、膜屈光手术中，必须将角膜的厚度控制在合适的范围内以保证手术的安全性。若角膜厚度足够，但由于设计角膜瓣较厚导致基质残留厚度很低也不能提供强有力的抗扩张的结构完整性，因此残留基质厚度也是有意义的重要的风险预测指标。在高度近视者，需要切削较多的角膜基质，而控制角膜的切削厚度，就要相应地缩小切削直径，结果导致角膜中心切削区与周边区过渡变陡，过渡区不平滑，从而导致术后视力不稳定、屈光回退等并发症产生。费安裕等7研究证实，超高度近视LASIK手术角膜切屑光区直径越小，术后屈光回退越明显。LASIK治疗近视是通过激光切削角膜组织来改变角膜前表面曲率以降低角膜屈光力达到矫正近视目的，由于该手术切削部分角膜组织

6、和破坏了Bowman膜的完整性，角膜生物力学结构会发生改变，在正常眼内压作用下，角膜有向前膨隆的可能，进而导致角膜曲率增加，从而部分抵消了准分子激光切削所降低的角膜屈光力，导致屈光回退。有意思的是关于角膜后表面是否前移问题，很多研究者对此进行了研究，但结果并不一致。张佳裕等8利用Orbscan 裂隙扫描成像系统对48例48眼近视LASIK术病例进行5年追踪观察研究认为，术后角膜后表面曲率随时间变化，在术后1个月时曲率变大最明显，术1个月至9个月无明显变化，术后9个月至2年内角膜后表面曲率略下降，2年后趋向稳定。Arthur等9认为利用Orbscan 眼前节分析系统测量的近视LASK术后角膜后表

7、面前凸是由于术后角膜改变对该仪器的放大成像系统产生影响所致，并通过数学方法对该影响进行补偿修正，并最终证实LASIK术后角膜后表面并未发生明显前移。Pentacam三维眼前节分析仪是德国Oculus公司近年研制的新 仪器，是应用Scheimpflug光学原理进行断层扫描、三维测量的无创伤性眼用图像诊断仪，能有效地对角膜后表面高度和曲率进行测量。汪亮等10同时借助Orbscan 和Pentacam两种眼前节分析系统对近视LASIK术后病例进行观察研究认为，在严格掌握手术指征的前提下，LASIK术后角膜后表面稳定性良好，Pentacam眼前节分析系统检查并未发生角膜后表面前凸等改变，Orbscan

8、-z眼前节分析系统测量结果显示的LASIK术后角膜后表面前凸可能是因为LASIK手术改变了角膜对Orbscan检查设备成像系统的放大效应有关。Pentacam受成像系统放大效应的影响较Orbscan小，因此可以较为真实地反映LASIK术后角膜后表面高度变化情况。 三、角膜损伤修复 屈光手术后角膜的创伤愈合反应被认为是影响其术后稳定性与预测性的重要因素之一。屈光手术后角膜的创伤修复过程极其复杂，创伤愈合反应从细胞凋亡至上皮增生和基质增殖重新塑形，是由多种细胞因子在时间和空间高度协调下完成的。Moilanen等4研究发现：由于角膜上皮水肿,近视LASIK术后第一天角膜上皮厚度增加到55±

9、8um，术后第5天又下降到52±7um，术后两年再次增加到62±6um，但是未发现近视LASIK术后角膜基质床厚度发生改变，并且认为角膜厚度改变不会引起屈光回退。Anders等11利用激光共焦显微镜研究发现LASIK术后角膜瓣中央区上皮细胞层较术前增厚约15%-20%，并且发现位于残留角膜基质床中的角膜基质增厚，而位于角膜瓣中的角膜基质没有增厚，LASIK术后角膜基质增生变厚进而可能引起屈光回退。赵明慧等12利用Topcon SP-2000P非接触式角膜内皮细胞镜跟踪测量术眼中央角膜厚度，研究结果显示术后1月内角膜厚度持续下降，1月后开始增厚，至6月时基本稳定，推测可能与角

10、膜水肿、基质合成和代偿性角膜上皮增生有关。已经证明细胞生长因子在角膜伤口愈合过程中起到了重要的调节作用，其中表皮细胞生长因子( epidermal growth factor,EGF)、碱性成纤维细胞生长因子( bFGF )、转化生长因子B1等均是目前研究得较为深入的细胞生长因子，在角膜组织中同时存在着自分泌和旁分泌网络，调节角膜上皮细胞的生长反应，在角膜创伤愈合过程中刺激上皮细胞、基质细胞和内皮细胞的增生、趋化和移行，促进角膜伤口的愈合。钟刘学颖等13研究发现外源性bFGF的局部应用可安全、有效地促进近视LASIK术后角膜神经修复 及基质胶原细胞规则再生，有利于术后角膜胶原的有序重建。上述研

11、究表明: LASIK手术一方面诱发了代偿性角膜上皮增生，另一方面破坏了角膜前基质细胞的完整性，并且使角膜基质细胞凋亡，导致肌纤维细胞的激活和形成，分泌产生胶原等细胞外基质，使角膜基质重塑，两者的作用均可导致中央角膜厚度增加，屈光状态表现为回退。LASIK术后，角膜前基质层中的细胞增生在术后1周内较为活跃，1周后相对缓慢，因此术后1个月内尤其是1周内，常规应用皮质激素可通过增加靶细胞对细胞因子的抵抗性，使多种细胞因子的mRNA断裂增多等多种机制抑制上皮增生，有助于屈光度数的稳定。 四、眼表情况 正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础。近视眼LASIK手术可影响泪膜稳定性，从而引起干眼

12、等不适，进而导致近视屈光回退风险加大。目前认为导致LASIK术后泪液分泌量和泪膜破裂时间下降的原因有很多，包括角膜神经损伤、角膜上皮损伤、负压环和角膜板层刀对角膜表面微绒毛和微皱壁、脊样突起的损伤、结膜杯状细胞损伤等。LASIK术后泪液分泌量的下降得到大多数学者的证实，其可能机制为：(1)角膜知觉减退使角膜神经反射弧传导到大脑系统的神经冲动减少，导致大脑下传到泪腺的神经冲动减少，并引起泪液分泌减少。(2)LASIK术后BUT下降，眼表组织受损，致使角膜知觉减退加重，泪液分泌量减少，其相互作用形成恶性循环。角膜大部分神经纤维是从3 点至9 点范围进入角膜，而LASIK 角膜瓣的位置大多位于260

13、°270°，LASIK手术虽然保留了角膜瓣蒂处的前基质神经，但大部分神经切断。有分析结果显示，术后早期鼻颞侧带蒂组泪膜稳定性明显高于上方带蒂组，这可能与颞侧蒂组角膜敏感度较高相关，而术后远期，由于角膜知觉逐渐恢复，两组的泪膜稳定性都有所增高14。Moilanen等4利用激光共焦显微镜研究发现近视眼LASIK术前角膜神经纤维束密度是14.84±5.66um/，术后第5天最低，然后逐渐升高，一直到术后2年仍较术前有明显减少。对于LASIK术后泪膜破裂时间的降低，牛广增等15认为术中板层刀制作角膜瓣时会切断角膜大部分上皮下神经丛，可导致术后角膜知觉减退、引起瞬目减少，减

14、低角膜上皮的有丝分裂率，延缓角膜上皮愈合，进而影响泪膜重建，导致泪膜破裂时间减低。陈静等16的研究发现低中度近视组和高度近视组Lasik术后泪膜破裂时间均有不同程度减小，泪膜稳定性均有不 同程度下降。高度近视组泪膜稳定性下降程度较低中度近视组更明显。术后角膜荧光素染色点的数量比较,高度近视组明显多于低中度近视组。术后6个月，高度近视组屈光回退眼的BUT值下降程度更明显；屈光回退眼角膜荧光素染色点的数量明显多于无屈光回退眼。慢性干眼并不一定是屈光回退的决定性因素，然而它在解释屈光回退机制中起了关键作用。同样并不是所有患有慢性干眼和屈光回退的患者，通过眼表的治疗都可以恢复，但对这类患者，加强眼表的

15、治疗也许是更好的起始治疗策略。针对LASIK术后干眼这一常见并发症，形形色色的人工泪液和促进角膜上皮生长的滴眼液已经广泛应用于临床，局部用药的目的在于为眼表上皮提提供保护屏障，促进角结膜上皮的修复，恢复眼表的完整性。小牛血去蛋白提取物眼用凝胶在LASIK术后早期可缓解患者的主观不适症状，并能使术后泪膜稳定性得到较快恢复17。 五、眼内压 由于近视LASIK手术对角膜的生物学特性产生较大影响，目前还很难准确的测量LASIK术后眼内压。相对高眼压是近视眼LASIK术后屈光回退的重要危险因素，降低术前及术后眼压或许可以有效防止近视LASlK术后屈光回退和医源性角膜膨隆的发生。目前，对于比较严重影响裸

16、眼视力的屈光回退，公认疗法是掀起原角膜瓣，或者制作一个新的角膜瓣，在瓣下再次进行准分子激光切削；或者不掀开角膜瓣，在角膜上皮下进行表层切削。这些再次手术方式均具有潜在风险，甚至会增加术后屈光进一步回退，或发展成角膜扩张、继发性圆锥角膜。因此，越来越多的屈光手术医生开始研究使用非手术方法治疗LASIK术后近视性屈光同退。Ahmad 等18的研究证实相对高眼压可能是LASIK术后角膜结构发生改变的重要危险因素，他们还证实了局部应用降眼压药物对于近视LASIK术后屈光回退的治疗具有显著疗效。王淼等19的研究认为0.5马来酸噻吗洛尔滴眼液通过降眼压作用，对近视眼LASIK术后出现的屈光回退有显著的疗效

17、，但停药后屈光回退仍可再次发生，故需长期维持用药。 六、其他 眼是以光作为适宜刺激的视觉生物器官，因此从光学角度可将眼看作一种光学器具，即一种复合光学系统。眼球光学系统的主要成分由外向里：角膜、房水、晶状体、玻璃体。从角膜到眼底视网膜前的每一界面都是该复合光学系统的组成 部分，如同一件精密的光学仪器，包含着复杂的光学原理。以往对许多对近视眼术后屈光回退的研究多集中在角膜屈光方面，很少有关于LASIK术后晶体厚度及其屈光度改变上。中央前房深度是指中央角膜内皮至晶状体前表面的视轴距离，其大小直接取决于角膜内皮与晶状体前表面两个因素。根据 广角光学模型眼及几何光学知识可知，前房深度改变会引起眼内屈光

18、的改变，进而引起整个眼球屈光系统的改变。目前，基于Orbscan 3，20及Pentacam 3，20两种眼前节分析系统的研究均发现近视LASIK术后前房深度变浅,但关于LASIK术后前房变浅是否对会眼球屈光系统产生影响的报道不多。最近，Liang Wang等3的研究发现LASIK术后中央前房变浅与晶状体厚度增加有关，但没有证实该变化是否会对近视LASIK术后眼内屈光和屈光回退产生影响。 七、小结与展望 综上所述，LASIK术后屈光回退的发生与多种因素相关，而每一位患者屈光回退发生的主导原因存在个体差异，还有待于我们进一步观察研究。对于不同的患者，术后屈光回退可能是一个因素引起，也可能是多因素

19、共同作用的结果；而术前条件相似、术中情况一致的患者，术后的效果并不完全相同，说明个体差异也影响了手术结果。手术技术和激光治疗的不断改进，将有助于提高LASIK的预测性，避免屈光回退现象发生21-23。因此，手术前对患者的详细筛查,合理有效地运用角膜地形图、波前像差、完善的眼球跟踪系统及不断改进的切削方式，并根据患者年龄、用眼状态等量体裁衣地设计手术方式及细致轻柔的手术操作，最大程度地减少对眼部正常结构的破坏，将较好地降低屈光回退等术后并发症的发生率。另外，随着分子生物学的发展，深入进行屈光术后角膜愈合机制的研究，亦有助于更好地防治其术后并发症，进一步提高近视患者术后的视觉质量,获得长期的最佳视

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