医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表

1、医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称：统计期间：20年 月 日至20年 月 日科主任签字:用药病 人信息用药信息通用名姓名病行号主要诊断药物用法感染性疾 病科科是 否会诊使用前是否 微生物送检是否紧急情 况卜使用处方医师处方时间审方 药师美罗培南123456支气管扩 张合并感染500mg/q12h是是否王某附件3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称:责任部门责任人职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机附件4抗菌药物临床应用管理评价指标医疗机构名称:医疗机构性质：口三级综合医院；口二级综合医院；口腔医院；口肿瘤医院;口儿童医院；口精

2、神病医院；口妇产（妇幼保健）医院序号指标公式（或释义）数值是否能统计（能的打，不能的打“X”）备注1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品米购目录 中抗菌药物品种数，复方磺胺甲恶噪（磺胺甲 恶噪与甲氧卡咤，SMZ/TMR吠喃妥因、青 霉素G节星青霉素、5-氟胞喀呢可不计在 品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型具有相似或 相同药理学 特征的抗菌 药物不得重复采购口服剂型具有相似或相同药理学特征的抗国药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规（应W 2个品规）三代及四代头胞菌素（含 复方制剂）类抗菌药物品 规口服剂型（应w5个品规）注射剂型（应w8个品规）碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规

3、（应w3个品规）氟唾诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应w4个品规）氟唾诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应w4个品规）深部抗真菌类药物品种（应w 5个品种）2特殊使用级抗菌药 物使用量 占比住院患者特殊使用级抗菌药 物使用率住院患者 特殊使用 级抗菌药 物使用强 度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数K同期出院患者平均住院天数急诊患者 碳青霉烯 类抗菌药 物使用量 占比住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率住院患者 碳青霉烯 类抗菌药 物使用强 度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数K同期出院患者平均住院天数住院患者替加环素使用率住院患者替加环素使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数区同期出

4、院患者平均住院天数3抗 菌 药 物 使 用 率门诊 患者 抗菌 药物 使用率急诊患者抗菌药物使用率住院 患者 抗菌 药物 使用 率4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数x同期出院患者平均住院天数5住院患者抗真菌药物使用率住院患者抗真菌药注：同期收治患者人天数=同期出院患者人物使用强数区同期出院患者平均住院天数度I类切口6手术预防用抗菌药物比例II类7类切切口手术口预防手用抗术菌药预物疗防程<使24小用时的抗百分菌率药I类物切口合手术理预防情用抗况菌药机合 理率I类 切口 手术 预防 用抗 菌药 物品 种选 择合 理率8住院患者抗菌药物 静脉输液 占比9静脉输液

5、使 用率儿科 门诊 患者 静脉 输液 使用率急诊患者静脉输液使用率住院 患者 静脉 输液 使用 率10住院患者 静脉输液 平均每床 日使用袋（瓶）数接接受受抗菌抗药物菌治疗药的住物院患治者抗疗菌药的物使住用、A 刖院微生患物（合者格标抗本）送11药物接受使限制用使用、A 刖级抗微菌药生物治物疗的送住院检患者率抗菌药物菌检率使用生物 （合格标 本）送 检率住院 用特 殊使 用级 抗菌 药物 患者 病原学（合 格标 本）检查百 分率说明：1 .医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照 抗菌药物临床应用管理办 法办理。2 .表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。3 .表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本 （上皮细胞 10个/低倍视野、白细胞数 25个/低倍视野）、肺泡灌洗 液、清洁中段尿液、组织和