医院抗菌药物管理应用工作记录本

1、郁南县人民医院抗菌药物合理使用记录本科室年份使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写 。2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交 。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保 存备查，保存期限 3 年 。4、治疗用药使用附表 1、围手术期预防用药使用附表 2 进行自查 ， 每月抽查 5 份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 并于次月 510 日将记录本上报医务科审査 。5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附 页。目录1 、科抗菌药物临床应用管理小组2、年 月抗菌药物应用自查

2、情况分析3 、 年上半年抗菌药物应用管理科室半年总结4 、 年抗菌药物应用管理科室年度总结5 、附表 1: 非手术患者抗菌药物使用评价表6 、附表 2: 非手术患者抗菌药物使用评价标准7 、附件 3: 围手术期患者抗菌药物使用评价表8 、附件 4 ：围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准9 、附件 5 ：菌药物临床应用基本情况调查表10 、附件 6：抗菌药物应用检查反馈表11 、附件 7：药物应用填写情况检查反馈表12 、附件 8：抗菌药物临床应用持续跟踪检查反馈表科抗菌药物临床应用管理小组组长副组长成员职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。2、负责科室抗菌药物临床

3、应用的管理与监测，定期对本科室抗菌 药物应用情况进行检查督导。3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工 作。4、检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行情况，关注监 控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。5、上报有关抗菌药物不良反应事件。6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药 物应用情况进行分析，提出改进意见。年 1 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 2 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月检查 存在 问题原因分析整改措施抗菌药物管理组长

4、签字：小组年月日意见年 3 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 4 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月 检查 存在 问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 5 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌药物管理小组意见组长签字：年月日年 6 月抗菌药物应用自查情况分析上月 问题 整改 效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌药物管理小组意见组长签字：年月日抗菌药物应用管理科室半年总结检查内容存在问题原因分析整改措施年 7 月抗菌药

5、物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 8 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月检查 存在 问题原因分析整改措施抗菌药物管理组长签字：小组年月日意见年 9 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 10 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题 整改 效果本月 检查 存在 问题原因分析整改措施抗菌 药物 管理 小组 意见组长签字：年月日年 11 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌药物管理

6、小组意见组长签字：年月日年 12 月抗菌药物应用自查情况分析上月 问题 整改 效果本月检查存在问题原因分析整改措施抗菌药物管理小组意见组长签字：年月日抗菌药物应用管理科室年度总结检查内容存在问题原因分析整改措施附件一： 郁南县人民医院非手术患者抗菌药物使用评价表病历号： 抽查时间： 年 月 日1基本情况性别：男 女 年龄： _ _ _岁 入院时间 出院时间2诊断1 、2 、3 、4 、5 、6 、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 未用药6用药情况 （注射用 药请同时 写清溶媒 名称及用 量） 治疗在预防在通用名用法用量用药频

7、数总用量起止时间 （月日 时分）累计使用抗菌药 种 天7费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：8用药前实 验室检查体温： 白血球： ALT: AST: BUN: Cr: 病原学检测：做 （ 检出 / 未检出 ） 未做 药敏试验：做 （相符/不相符 ） 未做9抗感染 治疗结果治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无10用药合理性专 家评价 合理 不合理 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品禁忌证 联合用药 （品种多 / 有拮抗 / 无指征 / 增加毒性 / 理论上无协同 / 重复 /

8、其它 ） 发生 ADR 处置11医师分级 权限开方1. 按照分级权限开方2.越级开方或越级限开 1 日用量未备案3. 特殊使用级抗菌药有审批手续（医师或主治医师使用时） ：有 无12病历记录1. 使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分 析记录；2. 使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；3. 科室内、外集体讨论或会诊意见记载。13评价由评审专家根据此表填写的内容，对照评价标准，判断抗菌药物使用的合理性合理 不合理填表人：填表说明病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份，每科室至少两份。1 、基本情况

9、：在性别项上划“” ，年龄填实足年龄，婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间 填具体年、月、日。2 、诊断：填写本次住院的最后诊断。3 、过敏史：既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反应，如果“有” ，即在“有”上“”并 写出抗菌药的通用名称。4 、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“” ，并在治疗选项中 写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征 但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位 受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、

10、化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细 菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染 的伤口存在） 。6 、用药情况： 填写所用药物的通用名称， 请勿填写商品名； 以及用法用量、 用药频数、 总用量、 用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日） 、累计使用抗菌药物种数及天数。8 、用药前实验室检查：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。9 、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“” 。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经

11、反复检测后 转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。 无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或 转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。 继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。* 手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有 / 无上选一项“” ，上述四种结果不 必“”。10 、用药合理性专家评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价， 评价结果逐项“” ，各项目上 / 只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧

12、内的相应 项目上“” 。11 、特殊使用药物（三线药物） ：指“医院抗菌药物分类管理目录”中“特殊使用”药品，包括： 头孢吡肟、亚胺培南西司他丁（泰能） 、去甲万古霉素、伊曲康唑（斯皮仁诺）等。12 、病历记录： “抗菌药物分析记录”内容包括： （1）.使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的 病情分析，病原学检查结果分析记录； （2 ）使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；3）科室内、外集体讨论或会诊意见记载。附件二： 郁南县人民医院非手术患者抗菌药物使用评价标准考评项目合理不合理分 值实际 评分选药评价 （ 30 分）病原学诊断有病原学诊断（采集标本 如血、痰、尿、脑脊液、 涂片镜

13、检等）无5药敏试验感染症状者须有药敏结果无5适应证或指征有无10药物选择正确不正确5药动学 指标 （ 25 分）用药途经正确不正确5每日给药间隔 或次数正确不正确5单次给药剂量治疗量内低于治疗量底限或 超过治疗量高限5用药疗程合理过长或过短5联合用药 评价（ 20 分）指征明确无5原则遵循联合用药应用原则联用品种多、有拮 抗、毒性增加、 理论 上无协同作用、重 复、其他5配伍禁忌无有5溶媒选择正确选择不正确5药效学 指标（ 25 分）抗感染治疗结果治愈或好转无效或继发院内感染5发生 ADR正确处治并上报处治不当，病情加 重，未填表上报5二重感染无有5频繁换药有指征无指征5医师分级权限开方按照分

14、级权限开方越级开方或越级限 开1 日用量未备案10相关病情记录有（使用、改用、停用抗 菌药时，应有相应的病情分 析，病原学检查结果分析记 录；使用抗菌药超疗程者， 应有详细、合理的使用分析 记录；科室内、外集体讨无抗菌药物5论或会诊意见记载。）评价标准不合理（ <70 分） 基本合理（ 70-90 分） 合理（ >90 分）合计评价结论附件三 ： 郁南县人民医院围手术期患者抗菌药物使用评价表病历号： 抽查时间： 年 月 日1基本 情况性别： 男 女 年龄： 岁 入院时间 出院时间2诊断1 、2 、3 、4 、5 、6 、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4科别（请填病人具体所属科

15、室）5用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 未用药6手术情况手术名称： 手术日期： 切口类别： 手术持续时间（ h ）：7用药时间术前用药时间2h> 2h未用术中追加有 / 无术后停药时间24h>24h 48h>48h37 天>7 天8用药情况 （ 注射 用 药 请同 时 写 清溶 媒 名 称及 用 量） 治疗在预防在通用名用量 次数/ 日途径总用量起止时间 （月日 时分）累计使用抗菌药 种 天9费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10预防用药 效果继发感染：有（诊断） 无11用药合理性 专家评价 合理 不合理 适应证或指征（如选合理，请继续填写

16、下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 用药疗程 更换药品禁忌证 联合用药（品种多 / 有拮抗 / 无指征 / 增加毒性 / 理论上无协同 / 重复 / 其 它）围手术期用药时间（ 术前 / 术中 / 术后） 发生 ADR 处置12医师分级权 限开方1. 按照分级权限开方 2.越级开方或越级限开 1 日用量未备案3. 特殊使用级抗菌药有审批手续（医师或主治医师使用时） ：有 无13相关病情记 录使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分析 记录；使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；科室内、 外集体讨论或会诊意见记载。14评价由评审专家根据

17、此表填写的内容，对照评价标准，判断抗菌药物使用的合理性合理 不合理填表人：填表说明病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1% ，且每月点评出院病历绝对数不 应少于 30 份，每科室至少两份。1 、基本情况：在性别项上划“” ，年龄填实足年龄，婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间 填具体年、月、日。2 、诊断：填写本次住院的最后诊断。3 、过敏史：既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反应，如果“有” ，即在“有”上“”并 写出抗菌药的通用名称。4 、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“” ，并在感染有与无 选一项划“” ，同时写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感

18、染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征 但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位 受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、 化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细 菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染 的伤口存在） 。5 、手术名称：本次住院所做手术名称6 、切口类别： 类切口：指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、 生殖道或未感染的泌尿道（清

19、洁切口主要为选择性手术） 。通常无须预防用抗菌药物。类切口：指清洁污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的 手术，且未发生意外的污染。类切口：指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀； 原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。严重污染或已有感染的类切口手术，请按治 疗性应用抗菌药物的原则进行评价。7 、用药时间：术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“” 。术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“” 。 术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“” 。 手术持续时间：从手术开始到

20、手术结束所用时间。8 、用药情况： 填写所用药物的通用名称， 请勿填写商品名； 以及用法用量、 用药频数、 总用量、 用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日） 、累计使用抗菌药物种数及天数。9 、继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。10 、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价， 评价结果逐项“” ，各项目上 / 只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应 项目上“” 。11 、特殊使用药物（三线药物） ：指“医院抗菌药物分类管理目录”中“特殊使用”药品，包括：头孢吡肟、亚胺培南西司他丁（泰能） 、去甲万古霉素、伊曲康

21、唑（斯皮仁诺）附件四 ：郁南县人民医院围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准病历号： 科室： 年 月 日考评项目合理不合理分值实际评 分适应证有无10药物选择正确不正确5术前（初次） 给药时间术前 2h 内术前 2h 或不用术后用5术中追加手术时间 3h 即追加 或失血 1500ml 即追 加手术时间 3h 未追加 或失血 1500ml 未追加10术后用药类切口 *： 24h 内 类切口： 48h 内*类切口 * ：3 7 天类切口：时间 24h 类切口：时间 48h 类切口：时间 7 天10用药途经正确不正确5每日给药间 隔或次数正确不正确5单次给药剂量治疗量内低于治疗量底限或超过治疗量高限5联合 用药 评价 （20 分）指征明确无5原则遵循联合用药应用原则联用品种多、有拮抗、毒性增加、 理论上无协同作用、重复、其他5配伍 禁忌无有5溶媒选择正确选择不正确5发生 ADR正确处治并上报处治不当， 病情加重， 未填表上报5频繁换药无有5医师分级权 限开方按照分级权限开方越级开方或越级限开 1 日用量未 备案10相关病情记 录有（使用、改用、停用 抗菌药时，应有相应的病 情分析，病原学检查结果 分析记录；使用抗菌药 超疗程者，应有详细、合 理的使用分析记录；科无抗菌药物使用分析记录5室内、外集体讨