郭继鸿解读《美国成人室上速处理指南》

1、郭继鸿：解读ACC/AHA/HRJM人室上速处理 2015指南如久旱时节的春雨，继 2002年指南的13年后，美国ACC/AHA/HR&" 2015年10月联合发布了 ACC/AHA/HR触人室上速处理2015指南（下文简称“ 2015指南”），这是学术界期盼已久，具有 里程碑意义的指南。近20年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得到根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击甚至颠覆着这一学术领域的经典理论与认识。同时心律失常的介入治疗和传统概念出现了冲突与裂痕。面对心律失常这一学科的巨大变迁，不论普 通临床医师，还是做心律失常介

2、入治疗的医师除惊喜与振奋外，或多或少都会有一定的困惑，却得不 到权威性点拨。而 2015指南正是要解答这些困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。可以说， 2015指 南既实用又前沿，且对临床有着重要指导意义。室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QR皱不宽而伴有室房分离白希氏束旁室速，但 2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100bpm的心律为室上速。而成人的定义是指18岁以上的人群。室上速的分类与特点2015指南将室上速分成7类，文中仅阐述了其中的6种而未涉及到房颤（心房颤动）。指南对其他6种室上速的临床与心

3、电图特征以及亚型做了概述。可以看出，该分型与传统的观念十分相似，而文字 阐述简明扼要，使其容易掌握，实用性很强。（一）窦性心动过速窦性心动过速是起源于窦房结，心率100bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。1 .生理性窦速生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心 衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。2 .不良性窦速不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率100bpm, Holter的平均心率90bpm的窦速。患者常伴有症状而发生机制不清，属于一种排他性诊断，常不需治疗。对症状明显者的治疗效果差，即使心

4、率能降低症状也不一定缓解。本指南推荐伊伐布雷定（If通道阻滞剂）、3受体阻滞剂或两种药的联合治疗。（二）房性心动过速房速可起源于心房各种不同部位，心房率为100250bpm,又可分成局灶或多源两种类型，多数预后良好，少数可发生心律失常性心肌病。3 .局灶性房速可因自律性增强、触发、大折返等机制引起单形性房速，右房房速多于左房。窦房结折返性心动过速是其中 一种特殊类型，发生时心率相对缓慢（100150bpm）。局灶性房速的确切定位要依靠成功消融时心内标测结果，但根据体表心电图特点也能为局灶性房速的起源初步定位。当P波在Vi直立，在I和aVL导联倒置时，房速源于左房，当P波在H、出、aVF导联直立

5、时，房速起源于右或左房的顶部，P波时限短时，提示房速起源于房间隔而不是心房的游离壁。因对药物、心房刺激等反应的敏感性、特异性差，使这些方法鉴别房速发生机制的作用 有限。4 .多源性房速多源性房速的心律快而不规整，心电图至少有三种不同形态的P波，应用单导联心电图有时很难与房颤鉴别，两者不同之处是房速 P波之间有明显的等电位线，且 PR PR和RR间期变化不定。多源性房速的发生机制不清， 但因 P 波形态不同，提示为多部位起源。多源性房速患者常伴有基础心脏病，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心 病、瓣膜病、低镁等。 （三）心房扑动心房扑动为大折返性房性心律失常，房率快（250bpm- 350bpm）而

6、整齐，扑动波形态一致。1. 峡部依赖性房扑当房扑的大折返环涉及到下腔与三尖瓣峡部时称为峡部依赖性房扑。 又根据环绕三尖瓣折返的方向分成逆钟向和顺钟向两型房扑。逆钟向房扑又称典型房扑，其折返环的传导沿游离壁向下传，沿房间隔向上传，临床更多见，其锯齿状房扑波在下壁导联倒置，在V1 导联直立。而顺钟向房扑的折返沿房间隔下传、沿心房游离壁上传，发生率相对低。其房扑锯齿波的极向与前相反，在下壁导联直立，V1 导联倒置且房扑波的时限宽。当患者服用抗心律失常药物、 心房病变严重或导管射频后， 其房扑波频率可能较慢。 房扑患者的临床谱与房 颤相同，并可与房颤共存在同一患者，或者由房速或房颤引发而来。房扑消融术

7、后5 年， 82的人可发生房颤，尤其伴左房大，有房颤病史，左室功能差，或伴结构性心脏病或冠心病者术后更易发生房颤。2. 非峡部依赖性房扑非峡部依赖性房扑又称不典型房扑，其折返环不依赖三尖瓣峡部，折返可围绕二尖瓣环（环二尖瓣房扑）、 心房瘢痕、左房顶部等。其发生机制为折返，根据折返环大小可分为大折返或小折返（折返环直径w2cm）。房扑多发生在右房，但多数起源于左房。应用药物控制心室率的疗效差，有时需电转复治疗。房颤消融术后3 月内可发生房扑，而3 个月后又可自动消失，故形成导管消融术后三个月的“空白期”。（四）房室结折返性心动过速（AVNR）TAVNRT房室结内存在的快慢两条径路间发生折返引起的

8、室上速，其中 60%的患者为女性，心室率为180200bpm （心率范围110bpm- 250bpm）。患者的解剖学基础为房室结内存在快慢两条径路，有突发突止的特点， 可以自发或诱发，很少引发致命性心律失常。多数患者为特发性，不伴器质性心脏病或缺血性损伤。其分为典型 的AVNRT又称慢快型AVNRT发病率约占所有 AVNRT勺90%,其折返经慢径的前传，经快径逆传，快径位于Koch三角的顶部。不典型 AVNRT勺发生率低（10%）,包括快慢型及慢慢型两种。 （五）房室折返性心动过速（AVRT）预激旁路参与的 AVRT临床常见，预激显性旁路的发生率为1%。3%。，多数旁路可双向传导，仅少数存在逆

9、向或前向的单向传导，AVR历为顺向和逆向两种类型的室上速。1. 顺向型 AVRT顺向型AVRT折返环的前传经正常房室传导系统，逆传经旁路，占 AVRT的90%95%。2. 逆向型 AVRT逆向型AVRT又称预激性AVRT约占AVRT总数的5%,其折返环的前传从心房经旁路激动心室，心室再经正常房室传导系统逆传到心房，故心室波为预激性QRSMo少数情况下，逆传可经另一条旁路。有预激旁路的患者发生房颤时， 快速不规整的房颤波可经旁路下传引起快而不整齐的预激性心室波， 进而可诱发室颤及心脏性猝死。 当预激伴房颤发生时，两个连续预激QRSM的RR间期v 250ms时，2015指南将其命名为恶性房颤，即患

10、者易发生心脏性猝死。 其他的室上速如AVNRT、 房速和房扑发生时， 快速的室上性激动也能经旁路下传激动心室， 此时，因旁路不是心动过速折返环的一部分，故此时的旁路称为旁观者（ bystander ）。旁路的传导性质与心肌相似， 无逆减传导。 有一种特殊的隐匿性旁路位于后间隔， 其仅有逆传功能并存在递减传导，其引起的顺向型AVRT又称为PJRT,该心动过速时心电图倒置的P波幅度高，无休止性PJRT可诱发心肌病。还有一种Mahaim 氏束，该旁路连接右心房与右束支末端的分支。此外，少见的旁路还有结束旁路、结室旁路和束室旁路。 预激综合征是指静息心电图有心室预激图形并伴室上速的情况。 对显性旁路伴

11、房颤患者， 随访 10年发现，其心脏性猝死的发生风险为1.5 %。2.4预激伴房颤患者的猝死高危指标包括存在症状性的心动过速、多旁路、旁路不应期v240ms,以及预激伴房颤时最短RR间期 250ms=患者的心脏TO卒死多在1020岁的年龄段发生。2015 指南对无症状性预激的治疗提出了新看法，认为显性预激旁路患者的心脏性猝死与旁路电生理特点的关联性高于患者是否有症状。 一组无症状预激患者做了旁路消融后再和未做消融者相比， 随访期的心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7 和77。另一组结果显示，无症状者做旁路消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。AVRT勺导管消融成功率95

12、%,合并症仅0.1 %0.9 %,因此指南建议积极推荐消融治疗。（六）交界区心动过速交界区心动过速是一种快速、偶尔心律不规整的窄QRSM心动过速，发生时心率为 120bpm220bpm5心电图存在着房室分离，心室律整齐者诊断时需排除 AVRT AVNR侍诊断。而心室率不规整时需与房颤或多源性房速 鉴别。其发生机制为自律性增强，多见于婴幼儿、先心病术后。而成人相对少见，预后相对良性。婴幼儿患者死 于心衰或不能控制的无休止性交界区心动过速者并非少见。分为两个亚型。1 .非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速相对常见，又称加速性房室交界区心律，成人发生率远高于阵发性交界区心动过速，其发生机制为

13、自律性升高或触发，发生时心率较慢（70bpm130bpm）,常因洋地黄中毒、心肌梗死等病因引起。2 .阵发性交界区心动过速阵发性交界区心动过速发生时，心率较快并有突发突止的特点。室上速的诊断与鉴别诊断（一）基于症状的鉴别诊断室上速患者最常见的症状为心慌（22%）、胸痛（5%）、晕厥（4%）、心脏性猝死（0.2%）等。对于不同类型室上速的首发年龄，AVNRTf AVRT患者有一定的差别，对成人患者两者分别为32±18岁vs.23 ±14岁，对儿童患者，两者分别为11岁vs.8岁，提示AVRT的首发年龄更车仝。另外，67%的室上速患者能满足恐慌症的诊断标准，医师能把 54%室上

14、速患者的症状归为恐慌、焦虑或应激的表现，而女性患者更易被误为恐慌症。凭症状区分AVNRTF口 AVRT极为困难，心动过速发作时伴多尿者多见于AVNRT与其右房压、心房利钠肽水平比AVRT房扑患者更高有关。此外，AVNRTt者可主诉发作时伴有“衬衫摆动”或“颈部搏动”（图 1）,这与心动过速发作时颈静脉反流相关。AVNRTt生日近70%患者的心室QRSM与逆向P波同时出现，而心房与心室电与机械活动的耦联间期都为50ms,这意味着右心房和右心室几乎同时收缩，右心室的收缩将使三尖瓣叶从低位向心底部移动并关闭而产生一个向上的力，与此同时右房收缩产生的推动血流的力量因前向血流遇到正在关闭的三尖瓣受阻而发

15、生反向流动，心房与心室上述两个力量的相加，使颈静脉反流更显着而引起颈部搏动征（图2）。而AVR坏同，其QRS与逆向P波先后发生，逆 P触发右房收缩时，三尖瓣此前已关闭，因此，只有右房收缩 产生的力量引起血流向颈部反流，反流量少而不产生颈部搏动征（图 3）。该现象可经模拟的心房和心室起搏证 实，当心房和心室起搏时间模拟AVNRTF口 AVRT寸，两者都能出现动脉压下降、心房压升高的情况，但AVNRT#的心房压更高。（二）基于心电图的鉴别诊断室上速的鉴别诊断中，12导联心电图十分重要。首先要看心室率是否规整，不规整者多为房颤、多源性房 速或心房扑动伴房室传导不同。当房颤伴快速心室率时，RR间期的不

16、规整有时不易检出而误诊为规整心室率的室上速。当房率大于室率时，常为房扑、局灶或多源性房速，少数情况为AVNRT半2 ： 1传导。房室结依赖的AVNRTF口 AVRT的鉴别中，一定要尽力发现和寻找心电图中的逆行P波，而存在心室除极波伴束支阻滞时，QRS的增宽可使逆行 P波的寻找更为困难。典型 AVNR耐，绝大多数的逆行 P波与QRSM同时发 生，使逆行P波终末部分落在 QRS的终末部，形成下壁导联 QRS终末部出现窄而负向成分（假性S波），而V1导联QRS的终末将出现一个直立的假性R'波。而顺向型 AVRT时，逆行P波常落在QRSM后的ST段部位，而房速的直立P波常落在前面T波的结束部位

17、或更靠前。典型AVNR林口 AVRT的逆行P波总靠近前面的 QRSM,形成“短RP伴心室率规整的室上速。 两者相比，AVNRT 的短RP间期更短。过去鉴别两者的 RP值为70ms,即v 70ms时多为AVNRT > 70ms时多为AVRT而2015指南 中，将该值变更为 90ms,即RPv 90ms者为 AVNRT > 90ms者为AVRT（图4）。（三）宽QRSM心动过速的心电图鉴别尽管2015指南为成人室上速的处理，但对宽QRSM心动过速的鉴别也做了相应阐述。因为80%的宽QR瞅心动过速为室速，但尚有 20 %为室上速伴预激性束支阻滞或室内传导阻滞，室上速伴快频率依赖性室内差传

18、， 室上速伴电解质或代谢性疾病引起宽QRS,心室起搏或伪差等 6种情况也能呈宽 QR瞅心动过速。2015指南提出可应用心电图 10大表现进行宽 QR瞅心动过速的鉴别（表 1、图57） 。 10大标准中仅房室分离的指标有确定室速诊断的意义，而其他指标仅有参考价值。室上速的各种治疗2015指南对室上速的各种治疗进行了详实的阐述，并将治疗分成急性（acute）治疗和后续（ongoing）治疗两种。（一）刺激迷走神经刺激迷走神经的方法包括乏氏动作、颈动脉窦按压等，因其操作简单、省时而成为室上速的一线治疗。迷走 刺激主要作用在房室结，延长其不应期及减慢传导。因此，这种治疗只对房室结依赖性的室上速治疗有效

19、。对于 乏氏动作的技术尚缺乏金标准，只是让患者用力紧闭声门1030秒，相当于增加胸内压 30mmHg400mmHg颈动脉窦按压是在听诊证实颈动脉没有杂音后，对右或左侧的颈动脉窦用稳定的压力按压510秒。另一种刺激迷走神经的方法是做经典的 divind反射（眼心反射），可将冰冷的湿毛巾放在脸面部，或让患者面部浸入10c的水中，也有终止室上速的作用。经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达27.7%,而乏氏动作比颈动脉窦按压更为有效。压迫眼球的方法有潜在危险，已屏弃不用。刺激迷走神经的治疗方法在AVRT AVNRT台疗中I类推荐。（二）同步电转复当迷走神经刺激或腺昔治疗无效或不易实施，患者又存在血流动

20、力学不稳定时，指南I类推荐应用同步电转复终止室上速，而对血流动力学稳定者，当在药物终止治疗无效时，也I类推荐行电转复治疗。电转复治疗可使血流动力学不稳定的室上速患者迅速恢复窦律，其成功率高、安全性强。在2010成人ACLS指南指出，对伴低血压、心律规整的窄QRSt室上速患者，在出现精神状态有改变、休克、胸痛、急性心衰综合征时，除推荐腺昔治疗外，首先考虑电转复治疗。对于血流动力学稳定者，电转复终止AVRE口 AVNR嗝度有效。治疗时，患者应适当镇静或麻醉，绝大多数患者应用异搏定、硫氮陛酮或腺背后，再加上电转复治疗的成功率为80%98%。有些顽固病例，给予能量更高的再次电击可提高治疗有效率。极为少

21、见的情况下，第二剂量的药物仍无效时，电转复治疗十分必要。当室上 速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗。同步电转复对局灶性房速、AVNRT AVRT心动过速伴血流动力学不稳定的患者均为I类推荐。心房扑动伴血流动力学稳定，药物无效时也I类推荐电转复治疗。心房扑动电转复治疗时，应用的能量相对低。（三）推注腺昔终止室上速快速推注腺昔终止 AVNR林口 AVRT的成功率高达78%96%,给药后患者可有胸部不适，气短、面部潮红等 副作用，但腺昔的半衰期很短，故症状多为一过性，发生严重副作用的情况罕见。推注腺昔不仅可终止室上速，推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断，其终止房速的效果差。

22、给药时，快速弹丸式推注腺背后再用盐水冲洗，同时做心电图连续监测，其不仅有利于诊断，也有助于分辨是药 物未能终止室上速，还是终止后又马上复发。腺昔治疗时，当室上速的心律快而规整，又有突发突止特点时，即使室上速的类型不明确也可给予治疗。给 药剂量：首次6mg腺昔，快速推注并盐水冲洗，观察12分钟无效时，再给1218mg的腺昔快速推注。原来已有一度以上房室阻滞或病窦者，或有预激者禁用腺甘，且腺昔不能和地高辛或异搏定合用。指南一线推荐腺昔用于 AVNRT勺治疗，终止有效率达 95%,对顺向型AVRT也为I类推荐，1分钟内终止有 效率为90%95%,但给药后可促进房颤发生。而在局灶性房速的诊断与复律治疗

23、中，Ha推荐腺昔，治疗自律性、局灶性房速时，给药后可出现一过性房室阻滞。此外，有房室阻滞，病窦综合征，活动性气道病，预激综合 征的患者要慎用，且不宜与异搏定或地高辛合用。（四）导管消融治疗导管消融治疗心律失常的技术20年来令人瞩目，通过越来越精准的三维标测技术给心律失常的起源部位进行定位标测，同时又可用射频、冷冻等不同能源进行关键部位的组织学破坏，可使越来越多的心律失常得以根治，成功率不断提升，合并症不断下降，这使导管消融已成为更多心律失常的I类推荐治疗。不良性窦速经导管消融行窦房结改良术可降低窦率，即刻成功率76%100%,但复发率高达27%45%,又存在明显的合并症， 包括症状性心动过缓而

24、需植入起搏器，膈神经损伤伴右半侧膈肌麻醉，上腔静脉综合征或上腔右房连接处狭窄引起上肢肿胀等。鉴于治疗的获益有限、 损害明显，故其仅用于症状重而药物治疗效果差的患者，一般情况不做积极推荐。对于局灶性房速，有经验的电生理中心导管消融的成功率达90%95%以上，而合并症V 1%2%。当局灶性房速变为无休止或心室率较快时，约10%的患者可发生心律失常性心肌病，患者出现心室功能下降及心衰，导管消融对局灶性房速的治疗为I类推荐，97%已发生心肌病的患者成功消融后，EF值可恢复正常。对于AVNRTt者，慢径的导管消融也为I类推荐，对有症状的AVNRTt者其为一线治疗，治疗成功率95%,发生房室阻滞的危险V

25、1%,而冷冻消融的急性成功率与射频消融相同。对于预激患者存在 AVR做房颤时，导管消融为一线治疗和I类推荐。治疗的成功率为93%95%,术后8年随访期发生较大合并症的风险为3%。PJRT的消融成功率也达 90%。Mahaim束的消融成功率为 70%100%。另一有趣的现象是年轻的预激患者做旁路消融后，原有的房颤可消失，相反，年龄大的预激患者旁路消融后可出现与旁路无关的房颤。对于无症状预激患者，如果其属于心律失常事件发生高危者时，导管消融治疗为na类推荐。峡部依赖性房扑患者伴有症状或药物治疗不佳时，指南I类推荐导管消融，即在下腔静脉与三尖瓣环的峡部做线性消融，打断环绕三尖瓣的折返环。对于非峡部依

26、赖性房扑患者伴有症状而一种药物治疗无效时，也I类推荐导管消融。 但其解剖学的折返环更复杂，标测更复杂、定位将更困难。心房扑动经氟卡胺、心律平或胺碘酮治疗时可发生峡部依赖性房扑，这时导管消融为na类推荐。对非峡部依赖性心房扑动术后复发且伴有症状时，也为Ha类推荐导管消融治疗。对于反复房扑但无症状者，因导管消融的单次成功率90%,也做nb类推荐。交界区心动过速的患者，当药物治疗无效或有禁忌证时，nb类推荐导管消融，其发生房室阻滞的风险为5% 10%。对于儿童室上速的消融治疗，尤其房扑和房速的治疗成功率比成人低，合并症和复发率高， 故对室上速患儿提倡先用药物再考虑导管消融，治疗的患儿体重最好15kg

27、。对有成人先心病的室上速患者，导管消融的成功率为70%85%,术后2年内复发率达20%60%,因成人先心病患者伴有心脏的各种畸形和病理改变，其室上速的导管消融治疗仍面临着挑战。而妊娠伴室上速患者， 当症状明显，药物治疗无效时，在尽量减少放射线暴露的情况下，nb类推荐导管消融治疗。（五）抗凝治疗2015指南对室上速的抗凝治疗有着进一步扩展。房扑的抗凝治疗过去有争论，现已清楚认识到房扑可引起 脑卒中，持续性房扑患者栓塞发生率每年平均为3%,而房扑转复后短期发生脑卒中的风险为0%7%。故指南推荐在药物转复和电转复治疗前后均应进行与房颤转复时相同的抗凝治疗（I类推荐），并能有效减少脑卒中的发生。此外，

28、有成人先心病患者伴有房速或房扑进行转复治疗前后也I类推荐抗凝治疗。（六）抗心律失常药物的治疗室上速的药物治疗仍然是临床应用最多、最广泛的治疗。其可用来转复或终止室上速恢复窦律，还可做心室率控制和维持窦律的治疗。1 .治疗时常用的药物治疗室上速的抗心律失常药物包括静脉制剂：腺甘、3受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、心得安）、非二氢毗咤类钙拮抗剂（硫氮陛酮、异搏定）、出类钾通道阻滞剂（胺碘酮、伊布利特）等。口服药物有：3受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、纳得洛尔、心得安），非二氢叱嚏类钙拮抗剂（硫氮嚏酮、异搏定），I类钠通道阻滞剂（氟卡胺、心律平），出类药物（胺碘酮、多菲利特、索他洛尔）、地高辛和If

29、通道阻滞剂伊伐布雷定等。2 .静脉药物的急性治疗其治疗的有效率高，尤其终AVRT患者的有效率达 90%几乎所有的静脉抗心律失常药物均用于急性终止室上速或降低其心室率的治疗。 止AVNR诚AVRT更有效。例如静脉硫氮陛酮和异搏定终止静息心电图无预激波的 95%。3.口服药物的治疗上述口服抗心律失常药物包括了 IIV类的药物，其对自律性、触发性、折返性的各种室上速均有不同程度的治疗作用，但应用时根据药物的特点及患者伴有的各种临床情况，会有不同的选择和注意事项。4 .药物的选择与应用5 3受体阻滞剂、硫氮陛酮及异搏定这组药物针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。其主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患

30、者，因药物对房室结作用明显，使在房室结依赖的折返性心动过速治疗中最常用，疗效高，副作用小，患者可很好耐受，多为I类或n a类推荐用药。应用时注意患者的血流动力学应稳定，无明显心衰，无严重房室阻滞、病窦综合征及预激综合征。氟卡胺或心律平两者均为I类抗心律失常药物，抗心律失常作用更强，治疗室上速的疗效高，对AVNRT的有效率更高（心律平86%,氟卡胺93%）,且安全性强。因有一定的致心律失常作用，故有结构性或缺血性心脏病的患者不用，且应当在3受体阻滞剂、硫氮陛酮、异搏定及导管消融无效或不适宜应用时再选择。索他洛尔或多菲利特这两种药均为m类钾通道阻滞剂，抗心律失常作用明显， 但与氟卡胺和心律平不同，这两种药可用在有器质性心脏病或冠心病患者，但有延长QT及致尖端扭转型室速（Tdp）的副作用，故最初给药时，患者应住院及做心电监测，选择应用也应是其他药物或导管消融无效或不宜应用后的选用。伊布利特伊布利特为出类药物，转复房扑的有效率高达70%90 %以上，但也有引发 Tdp的潜在危险，故伴低钾、心衰等发生Tdp的高危患者慎用或不用，预先给予镁