脑梗死地分型诊断和分层治疗

1、脑梗死的分型诊断和分层治疗脑梗死是指各种原因所致脑部血液供给障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。约占全部脑血管病的70%70%必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病，而是多 种病因和发病机制构成的综合征。脑梗死处理的时间策略：1 1、 0-3h:0-3h:依据病史、临床表现识别是否为卒中t t C1C1 判断是否溶栓静脉 rt-PArt-PA(剂量为 0.9mg/kg ,最大剂量 90mg,先静脉推注 10% (1min), 其余剂量连续静滴，60min滴完，溶栓后 24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h 后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d,共 10d,以

2、后改为维持量 75100mg/d)2 2、3-9h:3-9h:多模式影像学-判定有无可挽救组织-适合的病例溶 栓治疗3 3、9h9h 以上：全面检查、充分评估 7 病因、发病机制判定t 分层处理，康复，二级预防一、脑梗死的病因和发病机制分型低港注，栓子去除下障肯定L-7背定- -很诃能可能无橘琵病因L- i,，分失痛因S肯定很可雎1_可能I肯定1很可能LJ司能L_J小/微血管很可能很可能苴他苴他原因不明实用文档1 1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变根底上，脑动脉主干或分支 动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断， 使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统病症和体征。必

3、须同时符合以下 3 3 项根本条件：a a、与梗死病灶相对应的颅内 或颅外动脉闭塞或狭窄A A 5050 诚5050 箱有易损斑块证据；b b、在狭 窄或闭塞动脉外无急性梗死灶；c c、有至少一个以上卒中危险因素或 有至少 1 1 个以上的系统性动脉粥样硬化证据。注：卒中危险因素定义：男性 45岁或女性55 岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正 在吸烟或戒烟未满 5年者。系统性动脉粥样硬化包括：a、与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变； b、动脉造影CTA 或 DSA 证实的冠状动脉闭塞性病变； c、 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。1 1粥样硬化血栓性穿支

4、闭塞同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该 穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据。包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动 脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭 窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化图示：基底节区梗死-MCA狭窄2 2 动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层单发或多发或急性多发梗 死灶包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死；单发皮层 -皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓 子信号；脑结构影像学无梗死灶，在与临床病症相对应的责任动脉 侧脑血流中有

5、微栓子信号。3 3 低灌注/栓子去除下降型同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；可符合以下几种情 况：有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞多数狭窄 70%70%但不 是必需，相应区域血流灌注下降如行灌注检查，应有灌注下降 的证据，但不是必需，脑血流存在微栓子信号如行 TCDTCD 散栓子 监测，可有微栓子信号存在，但不是必需。4 4 混合型符合以下任一组合：粥样硬化血栓性穿支闭塞型 +低灌注/栓子 去除下降型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型 +动脉到动脉栓塞型；低灌实用文档标准文案注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型；粥样硬化血栓性穿支闭塞 型+低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型。混合型2 2、

6、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致脑栓塞。肯定：1 1心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存 的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2 2心源性栓塞高危证据; 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿支动 脉孤立梗死灶类型；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分 布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。很可能：1 1双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的 急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2 2累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿 支动脉孤立梗死灶类型；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在 心源性栓塞的高粥样硬化血栓形成性脑梗冬T

7、IA机制粥样硬化血栓性穿支闭塞穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄动脉到动脉栓塞型皮层或多发梗死灶微栓子信号低灌注/栓子去除下降型分水岭梗死看成无看成无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓了信寸微栓了信寸实用文档标准文案危或者低危证据。可能：1 1心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死除外了穿支动脉孤立梗死灶类型，尚未进行颅内外大动脉病变 的血管影像学检查。2 2合并心源性脑栓塞的低危证据，5555 岁不 明原因的缺血性卒中/TIA/TIA。需注意：诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的 其他原因，如血管炎、凝血系统疾病等。建议：有条件可行 HolterHolter 检查，没有条件或不能短时

8、间内行 HolterHolter 者，可数天内屡次查 ECGECG平均 3 3 次，有助于发现阵发性 房颤。对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一步增加阵 发性房颤的检出率。心源性栓塞危险因素的定义高危因素高危因素低低危因素危因素| |左心房心耳附壁血栓二尖诲环钙化持久性心房靛动房间隔动脉痛陈发性房颤卵圆孔未闭病态妻房站综合征卵IHI孔未切合并房间隔砌脉痛房扑左室作血检性动豚痛近期心肌梗死 L -个月内无二尖瓣狭窄戒房颇的孤立性左房漏流风湿性二尖瓣或*动脉瓣稿变心脏机械瓣和生物瓣膜置换射iht分数2部的慢性心肌桂寇射脓分数3株的病症性充血性心衰扩昧型心肌病扩张黑心肌的感染性心内膜炎左房粘

9、液痫心脏滩膜贺生物升主动脉或主动脉弓近心端故杂血块注：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心 源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。3 3、小/ /微血管病根据不同的病理改变，分成两类：一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变，另一类是穿支主干的动脉粥样硬化。实用文档标准文案(1)(1) 微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项根本条件：与临床病症相吻合的穿支动 脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉 夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞(A50%50%戈5050 箱

10、有易损斑块证据)。肯定：同时符合以下条件：直径 0.2-1.5cm0.2-1.5cm ; ;必须符合常见原 因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。很可能：同时符合以下条件：直径 0.2-1.5cm0.2-1.5cm ; ;存在常见原因小血 管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能：a a、直径1.5cm;1.5cm;不存在常见原因小血管病的影像改变之 一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。b b、直径 1.5cm,1.5cm,无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬 化证据。(2)(2) 穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项根本条件：与临床病

11、症相吻合的穿支动 脉区急性微小动脉玻璃样变穿支主干粥样硬化150-300哉米实用文档标准文案梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化 证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无 心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭 窄或闭塞A A 5050 减50%S50%S 有易损斑块证据肯定：同时符合以下条件：直径1.5cm;1.5cm;不存在常见原因小血 管病的影像改变之一。很可能：同时符合以下条件：直径1.5cm;1.5cm;存在常见原因小血 管病的影像改变之一。可能：同时符合以下条件：直径1.5cm;1.5cm;不存在常见原因小血 管病的影像改变之一。

12、注：急性穿支动脉区孤立梗死灶定义，即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一 梗死灶：大脑中动脉主干的穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁，大脑后动脉的穿支动脉供 血区丘脑，基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑。常见原因小血管病的影像改变包括： 至少 2个以上直径1.5cm,穿支动脉供血区陈旧小梗死灶，弥漫脑白质损害，穿支动脉区 微小出血灶。莎支主干动脉粥样硬化微小动脉玻璃祥变肯定很可能可能很可能可能可能急急性穿支区斑有梗死让性穿支区斑有梗死让+至少一个以上卒中高危因素至少一个以上卒中高危因素+斗+局部其他原因狭帛局部其他原因狭帛心心源性栓源性栓塞证据塞证据父动脉或供血动脉狭节父动脉或供血动脉狭节/ /

13、闭闭塞。塞。5 腮或易损斑块证据腮或易损斑块证据宜控宜控1. 51. 51. 51.5L 51. 5常见小金管捐影像之一常见小金管捐影像之一+ /-系统性动臆朔样硬化证据系统性动臆朔样硬化证据+一4 4、其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。实用文档标准文案5 5、原因不明(1)(1) 无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或 者虽有但均为不确定病因。(2)(2) 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只 是可能的证据，难以用单一病因解释。二、脑梗死的分层治疗在分型诊断的根底上，依据脑梗死复发的危险分层制定个体化 的治疗方案。1 1、抗血小板治疗的分层

14、用药缺血性卒中缺血性卒中/TIA,伴伴R脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术O氯毗格雷氯毗格雷75mg/d +2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛事阿司匹阿司匹M75-150mg/d3,无无Q波心梗波心梗/危缺血性卒中或缺血性卒中或TIA,1,动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 2、 伴有重要危险因素伴有重要危险因素( (既往既往/ /高危高危】 氯毗格雷氯毗格雷75mg/d卒中史、糖卒中史、糖尿病、尿病、冠心病、冠心病、 外周血外周血管篇管篇) ) 阿司匹林阿司匹林75150nig/ d其它非心源性其它非心源性/ /中度高危中度高危或或缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 氯毗格雷氯毗格雷rI2 2、

15、他汀药物的分层用药实用文档标准文案3 3、房颤患者卒中危险分层华法令治疗目标 INR2.5INR2.5，范围 2.0-3.02.0-3.0不能抗凝者，推荐阿司匹林 325mg/d325mg/d。4 4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的脑梗死，应行心脏超声或其他心脏影像评价有无左心室血栓，如有，推荐华法令治疗，INR2.0-3.0INR2.0-3.0， 时间 3 3 个月-1-1 年。 CADtCADt 者需同时使用阿司匹林， 剂 量 162mg/d,162mg/d,推荐肠溶剂型。扩张型心肌病：对于有扩张型心肌病的脑梗死患者，为预防 卒中复发，可以考虑抗凝治疗，也可以抗血小板治疗。启动他汀 他

16、江的LDL-C治疗方案LDL-C就血哇卒中或TA,属于以下任一神宣屈有动昧-动豚栓塞:正第有脑劫豚粥杵硬化易损斑块证缺血性卒中或TA,伴以下任 危险因素；定心辆未布涉沮您其它缺血性卒中或TIA除外心海性卒白危险分层立即启动 W 匕学港niP.2.1mnrkL(80仰dl)强化降脂镭嚣件标准降脂成幅度OOrngL)降低幅度实用文档标准文案二尖瓣脱垂：对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者，可以长期抗 血小板治疗。二尖瓣环钙化：对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者，如果没 有证实钙化，可以考虑抗血小板治疗；不伴房颤的二尖瓣环钙化导 致二尖瓣返流，可以抗血小板治疗，也可以抗凝治疗。主动脉瓣疾病：对于没有房颤的主动脉