三月份科室质量控制记录

1、三月份科室质控活动记录日期： 2021年 3月 5日主持人：何彦辉参加人员亲笔签名：效果评价对上月质控活动改良措施的落实和成效进行评价及反响：1、终末病历甲级率91%，但归档不及时，应归档140份，按时归档135份，按时归档率96.4%，未达100%，但较上月归档率有很大提 高。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印 不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转， 能在规定时间内完成。穆铁军问题突出，按规定罚款50元。2、对院感工作进行了检查，仍然存在漏报现象，李占军，肺部感染 漏报，经治医生是路志涛，罚款 50元；手卫生依从性较上月提高； 医疗垃圾未发现混装

2、；登记本记录及时准确；询问了局部医护人员相 关院感知识，什么是院感爆发，何为导管相关血流感染，均答复正确。3、对护理质量进行了督查，病房管理有很大提高，物品摆放有序，地面整洁卫生；根底护理工作有很大提高，病情观察及时、客观，记 录真实，生命征监测符合要求，正确指导患者服药。技术操作符合规 范，无菌观念加强。消毒隔离制度执行标准，紫外线消毒记录本记录 标准，消毒液浓度符合标准；护理文书书写合格，未查到纰漏；抢救器械与药品完好4、对临床输血制度进行了重点检查，抽查了 5 份输血病历，重点检 查了输血适应证， 输血前知情同意书的签定， 血源性相关疾病的监测， 输血申请单的填写及权限， 输血相关检查制

3、度， 采集血标本考前须知， 输血记录等环节，未发现问题。5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查，指证掌握严格，标本送检率 提高，抗菌药物的选择合理，使用方法正确，疗程合理，无越权使用 现象。6、对住院超过 30 天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。7、未发生医疗不良事件。一、医疗质量重点环节、核心制度、关键工程一医疗运行指标分析包括门诊人次、出院人数、平均住院日、 床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者平安类指标 一医疗运行指标分析1、主要质量与平安指标现状：1门诊人次 215 人次，出院人次 140人次。2病历甲级率 92.5%，按时归档率 95%3临床主要诊断与病理诊断符合率 90

4、%4核心制度落实率 96%6三级医师查房率 100%7上级医师对治疗方案核准率 99% 8平均住院日 16 天 9输血患者经血传播病原体检查达 100%，输血治疗知情同意书签属 率 100%、输血申请单合格率 100%，输血适应症合格率 100%10住院患者抗菌药物使用率 25.7%11抗菌药物使用前标本送检率 66.7%12高危患者跌倒、坠床分析按评估率 95%13健康知识教育知晓率 85%14一人一针一管执行率 100%15患者对护理人员满意度 90%2、存在的问题：1住院病历归档率低，未达 100%。2患者对护理人员满意度低未达 95%3健康知识教育知晓率低，未达 100%4医务人员手卫

5、生依从性差，未达 95%5标本送检率下降仅为 66.7%3、原因分析：1大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2大夫认识不到位，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到 位。4对手卫生重要性认识缺乏，检查力度不够。5护士少，工作不到位，缺乏与患者的有效沟通。6医院奖惩措施落实不到位4、整改措施： 1加强教育，提高质量意识。2提高工作效率，保证病历按时归档。3加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5加强护理队伍建设，转变观念，搞好优质效劳，提高患者满意度。二诊疗质量督查包括超长住院、危急重症管理、危急值管理

6、、 等核心制度执行情况等1、超长住院督查情况本月无住院超过 30 天患者。2、重点检查了危急值管理制度执行情况。1检查结果自 2021-3-1 至 2021-3-31 共接到检验科危急值报告 19 人次，内容包 括血常规异常、 电解质异常、血培养异常，肾功能异常等， 登记完整， 记录齐全。抽查危急值病历 10 本。2存在的问题：1个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查2个别危急值，检验科未报告。3原因分析：1、对危急值报告制度落实缺乏，认识不清2、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4改良措施：1认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识2加强检查监督力度3、对随访制度进行了检查1检查结果

7、本月共出院 140人，随访 56人，其中穆铁军随访 20 人；路志涛 随访 12人，胡金阔随访 8人，刘立坡随访 9人；杨东海随访 9 人。 可是随访率 40%，随访内容填写齐全。2存在的问题1随访率低。2随访本设计欠合理。3原因分析1随访意识不强2监督检查不够3奖罚措施未到位4改良措施1加强教育，提高随访率 2制定奖惩措施，每随访一个病人奖励 5 元，反之罚款 10元3加强对随访制度的检查，每月定期检查一次和不定期检查相结 合，查出问题及时整改。三病历质量包括运行病历和终末病历 1、终末病历质量： 检查方法： 1根据河北省住院病历书写标准进行检查，2有质控医师穆铁军汇报病历质控情况 存在的问

8、题： 1病历首页中付款方式、职业填写错误，入院情况填 写错误。2出院医嘱不具体，药物用法，用量，疗程3存在错别字，存在拷贝现象，4上级医师查房为表达教学意义。5首次病程记录欠精炼，鉴别诊断格式化。原因分析： 1书写不认真，责任心不强。2质控医师检查力度不够。3奖惩制度执行不到位。整改措施： 1加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3落实奖惩，每份问题病历罚款 20 元。2、运行病历质量：1检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2存在的问题： 1医嘱和病程记录打印不及时；2医师及上级医师签字不及时；3检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；

9、4病情评估不及时。3原因分析： 1病人多，工作忙，不及时书写病历。2主治医师和科主任未尽责任。3质量与平安意识不强。4奖惩措施不到位4改良措施：1坚强质量与平安教育，提高质量与平安意识；2加强主治医师责任，提高检查看力度；3提高工作效率。4落实奖惩措施，每发现一本不合格病历罚 20 元四合理用药包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅 助用药等：对 2021 年 1 月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进 行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向 检查结果：1、2021年 1 月份，出院人数 140人，抗生素使用人数 36 人；治疗 用药 36 人；预防用药 0

10、人标本送检人数 24人；一联用药 22 人；二 联用药 14 人；三联及以上用药 0 人；抗菌药物使用率 25.7%，到达 规定的指标。2、抽查每个医师一份 1 月份使用抗生素的病例如下： 第一份：李金芳，女， 72 岁住院号 659235诊断：上感 医师：路志涛第二份李运祥，男 69 岁住院号 653270诊断:肺部感染医师：刘立坡第三份：高进福，男 67 岁住院号 659580诊断：肺癌合并感染 医师：穆铁军第四份：单永春 ，男 53 岁住院号 657425诊断：肺癌，肺部感染 医师：胡锦阔第五份：吴长锁，男 66 岁住院号 657716 诊断：肺癌，肺部感染 医师：杨东海结果分析：1、优

11、点： 1抗生素使用率小于 40%，符合控制指标。2标本送检意识增强。3抗生素没有越权限使用现象。4符合分级使用原那么。2、缺点： 1标本送检率低，送检率仅为 66%。2使用抗生素指证不严格，路志涛使用抗菌药物治疗上呼吸道感 染，而病例中未表达合并细菌感染 3抗生素使用剂量，方法掌握不好。每日两次用药而不是 q12h。3、整改措施：1、认真学习抗菌药物使用原那么，掌握抗菌药物使用方法。2、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法， 非细菌感染不用 抗菌药物。降低抗生素使用率。五输血管理对临床输血过

12、程质量管理监控及效果评价制度与流 程、控制输血感染方案、输血不良反响及处理预案落实情况等检查、 分析、整改：小组对 2021 年 2 月 1 日至 2021 年 2 月 28 日所有输血病例进行了检 查，本月共 7 人进行了输血，其中输注悬浮红细胞 16 单位，洗涤红 细胞 10 单位，去白红细胞 12 单位；质量控制小组人员对日常工作中 发现的问题进行了梳理，总结如下：1 优点 :1输血指征掌握准确；2输血申请填写合格3输血前病原检测齐全4血样采集和血样送达符合标准，输血前检查核对标准，输血记 录书写符合标准，5输血效果评估及时准确。6未出现输血不良反响。2、存在的问题：1血液从血库取回后到

13、输到病人身上时间长，大于半小时；局部护 士不知道输血速度如何调整2互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。3签署输血同意书时，大夫沟通不到位。3、原因分析：1输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属 交代欠清楚。4、整改措施： 1认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。2加强检查监督，提高执行力。3加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4落实奖惩制度，奖勤罚懒。六临床路径和单病种管理：无七感控制度落实情况感控管理现状、分析、改良；主要部位感 染控制措施落实、分析、改良等 ： 1、院感方面存在的主要问题：1院感病例存在漏报现象

14、， 局部医务人员对院感诊断标准掌握欠佳2医务人员手卫生依从性差，对洗手的指征掌握欠佳。3病人的标本采集、保存时间不标准，阳性率低。4多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。6尿管相关感染和导管相关血流感染监测不到位。7院感相关知识掌握欠缺院感的定义、不同部位院感的诊断标准8消毒隔离制度执行存在缺乏紫外线灯管更换不及时、消毒液的 浓度不熟知、终末消毒执行不力、器械清洗不彻底 2、原因分析：1重视程度不够，检查力度小。 2局部医护人员对相关规定不熟悉。3未落实奖惩措施。3、改良措施 1提高认识，加大检查力度2认真学习院感相关规章制度。3检

15、查中出现的问题，要问责并进行处分。八护理质量督查：本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能到达护理质量标 准，现将工作中存在的缺乏总结分析如下： 1、病房管理：危重病人物品多而乱。2、根底护理：颜面不洁净，未能到达质量要求。3、技术操作：技术操作考核 12 人次，包括皮肤护理、口腔护理、会 阴护理等。存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流 少、关心体贴病人不够。4、消毒隔离：对 4 个班次进行检查考评，存在问题：紫外线灯管保 洁处理后记录不全。5、护理文书：存在问题：时间错误 0：30写成 24：30，输液卡漏签 字，体温单病人体温降低超过 2 度，无复试符号。6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全 面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐 心做解释协助家属把物品整理归放好。 根