《食品经营许可证》新办申请书

1、NO 食品经营许可证新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、 社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人 （负责人） 包括： 企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的 执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的 法定代表人。4. 填写住所、 经

2、营场所时要具体表述所在位置， 明确到门牌号、 房间 号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7. 提交的申请材料应当是原件， 如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致， 并由申请人或者指定代表 （委托代理人） 签字 （盖章） 。8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。10. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附中报资料资料名称 （一）食品经营许可申

3、请书； （二）营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供 原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团 登记证或营业执照等主体证明文件； （三）法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复 印件）； （四）与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； （五）企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人 员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检 自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒 和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃 物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还

4、应当 提交食品添加剂使用公示制度； （六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交） （七）其他材料详见广州市食品经营许可证新办申请材料清单。注：1.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者 即时食用的，列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营 项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等 的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。2.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食 品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售 非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。食品经营许可证新办申请表经营者名称社会信用代码 （

5、身份证号码）住 所市区街道/镇_ _路_ _门牌号码经营场所广州市区街道/镇路门牌号码经营场所使用面 积（Itf）仓库地址 （如有）省市县（区）乡（街道/镇）眼村门牌号码主体业态食品销售经营者 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部（口加盟 口直营） 专卖店餐饮服务经营者 大型餐馆（ 1000 itf以上） 中型餐馆（2001000 m2,含 1000 m2） 小型餐馆（50200 m2,含200 m2） 中央厨房 集体用餐配送单位（限单班最大牛产份数份） 小餐饮（50 nf以下，含50 m2;农村地区100 m2 以下，含100 m2）

6、 饮品店（50褶以上） 糕点店（50褶以上） 餐饮服务连锁企业总部（口加盟口直营） 餐饮管理企业单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人出A主体业态备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站（网址）；第二方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品散装食品销售口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食口不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。特殊食品销售 保健食品销售 特

7、殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。热食类食品制售冷食类食品制售口含烧卤熟肉 口不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 口不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 口不含自酿酒其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。申请副本数（份）后效期（年）经济性质 企业 口 个体工商户 口 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数 （人）邮政编码E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一

8、 致。如有不实之处，本人（单包）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月日年 月日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人 员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，/、存在被吊销食品生 产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份

9、，现亲笔签字（盖章）确 认。签字（盖章）：年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部 门办理（名称）的食品经营 许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其 本人签字或盖章。

10、2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，； 第5项按授权内容自行填写。表2食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员 分类姓名性别学历户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全 管理人员食品安全 专业技术 人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在 被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

11、签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务/岗位联系电话健康证明 编号后效期健康证明发证 单位表3食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量ftg备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有 不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月日年 月日注：本表不够填写可另附有关材料表5门店名单备案表序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注：本表不够填写可另附有关材料表5配送产品清单序号食品类别品种配料加工流程门店加工流程备注凉茶中药材原料清单备案表注：列明使

12、用的食品添加剂品种，承诺使用的添加剂符合GB2760-2011食品添加剂使用标 准的要求。序号产品名称中药材原料配方表6注：本表不够填写可另附有关材料。经营设施空间布局图经营主体名称： 社会信用代码： 营业执照注册号： 需标明经营场所出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各 区域的用途以及主要设施、设备等。单位食堂、集体用餐配送单位、餐馆、快餐店、农庄（农 家乐）、饮品店、现场制售的糕点店等餐饮服务经营者的设备设施空间布局图需经双方认可签名 后提交，现场核查验收以双方签名认可的设备设施空间布局图为准。食品经营操作流程审验供应商的经营资格 一-> 计划、采购、索

13、票索证（查 验供货者的许可证和食品合格的证明文件）一-> 运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）一-> 验收检查一-> 记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批 号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）一->（6）贮存食品（按照保证食品安全的要求贮存食品）一-H7）上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放） 一-> 食品质量自检（及 时清理变质或者超过保质期的食品）一-> 销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的 工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保 持清洁；直接入

14、口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）一-（1。）售后服务负责人签字：年 月 日食品经营安全承诺书为了认真贯彻执行食品安全法，维护食品经营安全，本经营者郑 重承诺：一、严格依照食品安全法等法律法规从事食品经营活动，对社会 和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、 包装、贮存等场地，符合下列要求：（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；（二）经营场所与个人生活空间分开；（三）经营场所保持内部环境整洁。三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥

15、洗、采光、 照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放 垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持 清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求， 不将食品与有毒、有害 物品一起运输；（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接 入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得 健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手， 穿戴清

16、洁的工作衣、帽。五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规 章制度。被吊销食品生产、经营（流通或者餐饮服务）许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真 实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的 许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。七、按照保证食品安全的要求贮存

17、食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。八、对于自检或行政部门公布的不合格食品， 立即采取下架封存、停 止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况， 并协助做好不合格食品的召回工作。九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：（一）按照食品标签标示的警示标志、 警示说明或者注意事项的要求 销售；（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、 中文说明书，载明食品 原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食

18、品的名称、生产日期、保质期、生产名称及联系方式等内容；（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、 生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患 有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人 员，不从事经营活动；（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；（三）使用无毒、清洁的售货工具；（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：（一）贮存、运输

19、和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持 清洁；（二）不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：（一）出具有溯源功能的销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数 量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中 一联用于建立销售台账；（二）在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备， 有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公 木O十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合 下列要求：（一）审查入场食品经营者的许可证，明确入场食品经营者的食品安 全管理责任，定期对入场食品经营者的经

20、营环境和条件进行检查；（二）发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的， 及时制止并立 即报告食品药品监督管理部门。十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为， 承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。十七、 自觉接受群众监督。 取得食品经营许可证后， 将食品经营许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。十八、 以上承诺如有违反， 自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。申请人签名（盖章）：日 期： 年 月 日食品经营许可环保、消防相关事宜告知书一、 根据 中华人民共和国消防法 、中华人民共和国城镇燃气管理条例 、广东省实施中华人民共和国消防法办法等法律法规的规定，在新建、 改

21、建、扩建食品经营场所时，应主动向消防主管部门申报消防报建，配足配齐消防设备设施，定人定时检查维护，出现故障或发现隐患问题及时整改并上报消防主管部门。二、根据广州市餐饮场所污染防治管理办法有关规定，除不设厨房和中央空调的兑制冷热饮品、凉茶、零售烧卤熟肉食品、食品复热的餐饮场所，不设炒炉和无煎、炒、炸、烧烤、焗等产生油烟和废气制作工序的甜品、炖品、西式糕点、中式包点等餐饮场所外，新建、改建、扩建餐饮场所，应当依法执行环境影响评价制度，并禁止在下列场所新建、改建、扩建餐饮场所： （一）不含商业裙楼的住宅楼； （二）未设立配套规划专用烟道的商住综合楼； （三）商住综合楼内与居住层相邻的楼层； （四）

22、与周边住宅楼等环境敏感建筑的距离少于 5 米的场所，其中，新建餐饮场所与周边环境敏感建筑的距离少于 9 米的。餐饮服务经营者应当在新建、改建、扩建餐饮场所时严格遵守上述规定，同时到环保部门办理餐饮场所环境影响评价等相关手续，避免造成时间和经济上的双重损失。特此告知。本人 （单位） 已知悉上述告知事项， 并承诺遵守 中华人民共和国消防法 、中华人民共和国城镇燃气管理条例 、 广州市餐饮场所污染防治管理办法等法律法规规章的规定。法定代表人（负责人）签名：日期： 年 月日核发食品经营许可证情况登记表许可证号许可证副本数量打证人签字打证日期年 月 日发证人签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了

23、许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月日电话：NO :食品经营许可证变更新1O申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注 的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写组织机构代码； 无营业执照的机关、 企、 事业单位、社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人 （负责人） 包括： 企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的 执行事务合伙人（委派代表）；个体工

24、商户业主；农民专业合作社的 法定代表人。4. 填写住所、 经营场所时要具体表述所在位置， 明确到门牌号、 房间 号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7. 提交的申请材料应当是原件， 如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。10. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申

25、请书的内容。11. 有变更内容的，请在相应表格内勾选、填写。附申报资料资料名称 （一）食品经营许可证变更申请书； （二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； （三）食品经营许可证正本、副本； （四）与变更食品经营许可事项有关的其他材料； （五）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）食品经营许可证变更申请表许可证编号布局流程、设施设备等口无（食品经营条件无变化声明） 口后（另附变化情况说明材料）项 目原许口事项申请艾更为口经营者 名称社会信用 代码（身份口经营场所广州市区街道/广州市区街道/镇路镇路门牌号门牌号码注：仅限4 的，应当j码也址变化。经营场所发生变化 苴新申请食品经营许

26、可。口住所广州市 镇区街道/广州市区街路门牌号道/镇路码门牌号码口经营场所 使用囿枳（Itf）口主体业态口食品销口食品自餐馈施 务经营者回仪:硼!馆中型餐馆僦密分 服务经时啖师馆中型餐馆口单位 食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人数人口单位 食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人数人口主体业态 备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站（网址）；第二方网站（网是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门 店：口是，口否。网络经

27、营类型：自建网站网址）；第二方网站（网址）。址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请 所有食品制售项目以及散装熟食销售。注：无实体门店的网络食品经营者不得中 请所有食品制售项目以及散装熟食销售。口经营项目口预包 装食品 销售口含预包装冷藏冷冻食品口 /、含预包装冷藏冷冻食品口预包 装食品 销售口含预包装冷藏冷冻食品口 /、含预包装冷藏冷冻食品口散装 食品销含散装冷藏冷冻食品不含散装冷藏冷冻食品口散装 食品销含散装冷藏冷冻食品不含散装冷藏冷冻食品口特殊 食品销口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口特殊 食品销口保健食品销售特殊医学用途配方食品销其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品

28、监督管理总局批准后 执行，并明确标注。其他类食品销售具体品种： 注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，并明确标注。热食类食品制售热食类食品制售口冷食 类食品含烧卤熟肉不含烧卤熟肉口冷食 类食品含烧卤熟肉不含烧卤熟肉生食类食品制售生食类食品制售糕点 类食品含裱花类糕点不含裱花类糕点糕点 类食品含裱花类糕点不含裱花类糕点自制 饮品制含自酿酒不含自酿酒自制饮品制含自酿酒不含自酿酒其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后 执行，并明确标注。其他类食品制售具体品种： 注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，并明确标注。企业企业口经济性质 个体工商户 农民专业合作

29、社 个体工商户 农民专业合作社保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一 致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字:法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人 （负责人）情况申请变更法定代表人 （负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的 食品生产经营单位，不存在被

30、吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者 餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法 的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确 认。法定代表人（负责人）承诺（声明）签字（盖章）：年 月日食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表原食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量田备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量田备注食品经营条件无变化声明本

31、人已知晓食品经营许可管理办法第三十二条第二款、第四十六条的规定，承诺单位名称为 地址位于 的食品经营单位，原食品经营许可证 （含原食品流通许可证 、 餐饮服务许可证 ）的经营项目、食品经营设施设备、 流程布局没有更改， 现依法申请领取 食品经营许可证 。附相关法律：1、 食品经营许可管理办法第三十二条第二款：申请人声明经营条件未发生变化的， 县级以上地方食品药品监督管理部门可以不再进行现场核查。2、 食品经营许可管理办法第四十六条：许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的， 由县级以上地方食品药品监督管理部门给予警告。 申请人在 1 年内不得再次申请食品经营许可。法定代表人（责

32、任人） （签章） ：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管 理部门办理（名称）的 食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是 自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限

33、，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，；第5 项按授权内容自行填写。许可证号核发食品经营许可证情况登记表许可证副本数量打证人签字打证日期年月日发证人签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本 领取人签字（盖章）： 电话：1份，副本 份。年 月日NO : 食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码 （身份证号码） 栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写组织机构代码； 无营业执照的机关、 企、 事业单位、社会团体以及其他组织机构， 填

34、写组织机构代码； 个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定 代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社 的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致， 并由申请人或者指定

35、代表 （委托代理人） 签字 （盖章）8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。11. 在延续的同时，需要变更许可事项的，使用本表单。有变更的内容的，请在相应表格内填写、勾选。附申报资料资料名称（一）食品经营许可证延续申请书；（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；（三）食品经营许可证正本、副本；（四）与延续食品经营许可事项有关的其他材料；（五）与变更食品经营许可事项有关的其他材料；（六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）食品经营许可证延续申请表许可证

36、编号经营场所广州市区街道/镇路门牌号码申请有效期至年月日布局流程、设施 设备等内咨有无 变化口无（食品经营条件无变化声明） 口后（另附变化情况说明材料）项 目原许口事项申请艾更为经营者名称社会信用代码 （身份证号码）口住所广州市区街道广州市区街/镇路门牌道/镇路号码门牌号码_口经营场所使用 回积（m2）口主体业态口食品 销售经吕召 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售 药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店口食品 销售经吕召 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店餐饮 服务经吕召 大型餐馆 中型餐馆 小型餐

37、馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店餐饮 服务经吕召 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业口单位 食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂口单位 食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂口主体业态备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站（网址）；是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门 店：口是，口否。网络经营类型

38、：自建网站（网址）；第二方网站（网址）。第二方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所有 食品制售项目以及散装熟食销售。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所 有食品制售项目以及散装熟食销售。口经营项目口预包 装食品 销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品口预包 装食品 销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品口散装 食品销 售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。口散装 食品销 售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。口特殊 食品销 售 保健食品销

39、售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售口特殊 食品销 售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，并明确标注。热食类食品制售热食类食品制售口冷食 类食品 制售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉口冷食 类食品 制售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉生食类食品制售生食类食品制售糕点 类食品 制售含裱花类糕点不含裱花类糕点糕点 类食品 制售含裱花类糕点不含裱花类糕点自制 饮品制 售含自酿酒不含自

40、酿酒自制 饮品制 售含自酿酒不含自酿酒其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，并明确标注。其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，并明确标注。口经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有 不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日食品经营条件无变化声明本人已知晓食品经营许可管理办法第三十二条第二款、第四

41、十六 条的规定，承诺单位名称为 地址位 于 的食品经营单位，原食品经营许可证（含原食品流通许可证、餐饮服务许可证）的经营项目、食 品经营设施设备、流程布局没有更改，现依法申请领取食品经营许可证。附相关法律：一、食品经营许可管理办法第三十二条第二款：申请人声明经营条件未发生变化的，县级以上地方食品药品监督管理 部门可以不再进行现场核查。二、食品经营许可管理办法第四十六条：许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的， 由 县级以上地方食品药品监督管理部门给予警告。 申请人在1年内不得再次 申请食品经营许可。法定代表人（责任人）（签章）：法定代表人（负责人）变更情况登记表（如无变更，不

42、需填写）项目原法定代表人 （负责人）情况申请变更法定代表人 （负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通 或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全 法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章） 确认。签字（盖章）：年 月日食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表（如无变更，不需填写）原食品安全

43、管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表（如无变更，不需填写）原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管 理部门办理（名称）的 食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是 自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，；第5 项按授权内容自行填写。核发食品经营许可证情况登记表许可证号许可证副本数量打证人签字打证日期年 月 日发证人签字发证日期年 月 日领取许可证情况