乙级、暂定级工程建设项目招标代理机构资格申请表

1、乙级、暂定级工程建设工程招标代理机构资格申请表申报企业：公章-2 -填报日期：年 月日填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于乙级、暂定级工程招标代理机构资格申请、资格 延续。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关 规定予以处分。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保存一位小数外, 其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承当过的主要工程招 标代理工程。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依 序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、各表栏目缺乏者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，专职从事工程招标代理工 作的人员应与其它人员

2、分开填写。-4 -初审部门审查意见表企业名称现资质等级批准时间申请类型新申请口升级口延续核定口重新核定口指标类别考核指标宙查标准宙查认定值达标情况综合指标1、注册资本2、机构章程3、财务报表、验资报告4、机构管理规章制度5、办公场所或房屋租赁合同6、升级年限人员指标1、技术经济负责人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价工程师人数业绩指标代表工程业绩亿元诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没 有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投 标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是口否口核验人签字:此栏内应填写明确意见负责人

3、签字：初审部门盖章：年 月 日注：初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效;机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的?工程招标代理机构资格申请表?及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在?工程建设工程招标代理机构资格认定方法? 中第 二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料 是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其 他有关部门依法给予的处分。机构法定代表人签名：公章年 月 日-6 -、工程招标代理机构根本情况机构名称联系经济性质成立时间营业执照注册号现等级及取得时间开户银行及账号专

4、业工程代理类别注册资金XXX X万兀详细地址XX省自治区、直辖市XX地区市、州、盟XX县区、市、旗XX街路、道、巷、乡、镇XX号村X X X X X X X法定代表人X X是否本单位专职人员是否学历X XX X X X X X X技术经济 负责人X X是否本单位专职人员是否职称和 执业注 册资格X X从事-L程管理 年限X X年具有中级以上职称专职人员XX人，其中具有3年 工程建设类执业注册资格人员XXX人，其中具代理资格以上的人数xx人有注册造价工程师执业资格人员xx人营业范围主营：XXXXXXXXX以营业执照为准兼营：XXXXXXXXX以营业执照为准资金及经 营情况资产总额：XX万兀资本金

5、：x X万元流动资金：XX万兀所有者权益：XX万兀法人资本金：XX万元所得税：XX万元负债总额：XX万元个人资本金：XX万兀净利润：XX万兀资产负债率：XX %营业盈余：X X万兀资本收益率：XX%现资质 等级证书编亏此次申请级别新申请口升级口延续核定口重组核定口近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累万元计中标金额：近三年内代理专业工程的累计万元中标金额：-8 -、近三年内承当过的主要代理工程一序号工程名称委托单位招标代理内容及代理 起始日期招标代理工程中标金额万元中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和评价意见1X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X

6、 X XX X X XX X X XX X2X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X3X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X4X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X5X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X6X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X

7、XX X X XX X7X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X8X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X9X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X10X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X11X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X X

8、X X12X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X13X X X XX X X XX X X XX X年X X月X X日X X X XX X X XX X X XX X,填表说明：1、“工程名称 一栏与中标通知书中工程名称一致；2、 “委托单位 一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、 “招标代理内容及代理起始日期 一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代 理委托合同签订时间；4、 “招标代理中标金额和“中标通知书编号与中标通知书中载明的内容一致；5、 “委托单位联系人和和“评价意见 一栏与业主评价意见中载明的内容一

9、致；6、 附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。、近三年内承当的主要代理工程二序号工程名称委托单位招标代理 内容招标方式代理招标执行标准A、B委托合同 编亏工程建设工程费用组成元征地费大城市配 套费拆迁费建安费招标中标 金额说明：1、此表应与表一所填内容相一致；2、采用B标准的可不填写征地费、大城市配套费、拆迁费、建安费，但标明执行标准;3、此表所填内容必须与中标通知书、委托代理合同相一致；4、办理资格延续、升级的企业必须填写。-10 -三、招标代理机构法定代表人简况姓名XXX性别X出生年月X X年X X月X日照片职务XXX职称XXX文化程度XXX何时何校何专业毕业X X年X X月毕业于

10、X X X学校X X专业工程管理资历X X年X X X X区号及X X X XX X X X工作简 历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务身份证复印 件本人签字：XXXX X年X X月X X日-11 -四、招标

11、代理机构技术经济负责人简况姓名X X X X性别X X出生年月X X年X月X日照片职务X X X X职称及 注册资格X X文化程度X X X X何时何校何专业毕业X X年X X月毕业于X X学校X X专业工程管理资历X X年X X X X区号及X X X XX X X X工作简 历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X

12、 X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月X X X X X X X X单位工作任X X X X职务身份证复印 件本人签字：XXXX X年X X月X X日12五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序 号姓名学历职称及专业是否离退 休身份证号码执业注册证书 类别及等级执业注册 证书号执业印章号从事招标代理业务年限1XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X2XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X3XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X4XXXX

13、 XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X5XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X6XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X7XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X8XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X9XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X10XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X11X

14、XXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X12XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X13XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X14XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X15XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X16XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X X X X17XXXX XX X X X XX X X XX X X X X XX X

15、X X X,填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写;12六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单一序号姓名学历是否离 退休身份证号码职称职称专业职称证 编亏从事招标代理业务年限1XXXX XX X X X XXXXX X X X X2XXXX XX X X X XXXXX X X X X3XXXX XX X X X XXXXX X X X X4XXXX XX X X X XXXXX X X X X5XXXX XX X X X XXXXX X X X X6XXXX XX X X X XXXXX X X X X7XXXX XX X X

16、X XXXXX X X X X8XXXX XX X X X XXXXX X X X X9XXXX XX X X X XXXXX X X X X10XXXX XX X X X XXXXX X X X X11XXXX XX X X X XXXXX X X X X12XXXX XX X X X XXXXX X X X X13XXXX XX X X X XXXXX X X X X14XXXX XX X X X XXXXX X X X X15XXXX XX X X X XXXXX X X X X16XXXX XX X X X XXXXX X X X X17XXXX XX X X X XXXXX X X

17、X X18XXXX XX X X X XXXXX X X X X,填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表;14六、原有企业中级以上专业技术职称专职人员名单二序号姓名学历是否离 退休身份证号码职称职称专业职称证 编亏从事招标代理业务年限1XXXX XX X X X XXXXX X X X X2XXXX XX X X X XXXXX X X X X3XXXX XX X X X XXXXX X X X X4XXXX XX X X X XXXXX X X X X5XXXX XX X X X XXXXX X X X X6XXXX XX X X X XXXXX X X X X7XXXX XX X

18、 X X XXXXX X X X X8XXXX XX X X X XXXXX X X X X9XXXX XX X X X XXXXX X X X X10XXXX XX X X X XXXXX X X X X11XXXX XX X X X XXXXX X X X X12XXXX XX X X X XXXXX X X X X13XXXX XX X X X XXXXX X X X X14XXXX XX X X X XXXXX X X X X15XXXX XX X X X XXXXX X X X X16XXXX XX X X X XXXXX X X X X17XXXX XX X X X XXXXX X X X X,填表说明：1、现有资格企业的专职人员名单。2、专营工程招标代理的单位，不须填写此表。15七、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX