儿科门诊病历书写

1、儿科门诊病历书 写作者:日期:目的要、掌握儿科门诊病历书求】？写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。地点】儿科示教室，儿科门诊。学时数】3学时？【教具】听诊器、体温计（肛表及腋表），血压计、皮尺、压舌板、棉 签等。实习内容及方法】？一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。（一）遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。？（二）各种记录及申清单必须由老师 审核签名（三）尊敬老师，服从安排（四） 接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。（五）遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。（六）下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

2、？二、教师讲 解儿科门诊病历内容与要求：（-）填写病历首页各项（包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等）。？（二）门诊病历记 录的各项内容（主诉、现病史等）应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。？（三）既往 史、个人史（包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史）、家族史要求简单记录与本次发 病有关的病史？（四）体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。（五）记录实验室检查及其它特殊检查结果。（六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。？（七）签名（学生先签名，老师 审查后再签名）（八）力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一：

3、20 0 1年10月1 0日8Am,儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日岀现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发纟甘、呛咳。 曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。？患儿既往体健，家族中无结核病患 者。无药物过敏史。？体查：T3 8.2 °C,呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育 营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许 干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理:?青霉素注射液80万uX6支用法：80万肌注每日二次（皮试）复方阿斯匹林片

4、0.1 X6? 用法：0.1 5发热高于3 9°C时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病历示范二：?20 0 1年10月5日8Am儿科？ “支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。？体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。？处理：磺胺二联混悬剂6 0ml XI瓶用法：7. 5 m 1每日二次BM 10 0 ml XI 瓶用法：4ml每日二次？医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。（-）门诊处方规则：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名， 否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。？ 2

5、、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必 须清楚。？3、一般门诊处方一次开药34天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药12个月； 危急重症则临时开药。4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。？（二）儿科门（急）诊处方格式:?姓名 刘芳年 龄5岁性别男200 1年10月8日？ R：剂型药名，剂量用药总数量用法：每次量（注明单位）给药途径（口服不必注明）每日次数I nj. Pen c illine 8 0 万 uX 6Sig : 80 万 u i m Bi dTa b . A PC 0. 1 X6?S ig:0. 2 SOS.?医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、青霉素 P

6、 e ni c 订.ine （40 万 u / 瓶，80 万 u / 瓶）2. 5'5 万 u/ k g? d 分 2次肌注，皮试阴性后用。2、氨节青霉素 Am p ici 1 1 in （ 0 . 5g/ 瓶，1 g/瓶），50 1 0 0m g / k g ?do 分 23 次 肌注，静推或静滴。用药前皮试。3、疑氨节青霉素（阿莫西林）Amoxy c i 1 lin （0. 2 5/粒,0. 1 2 5/粒，粉剂1 2 5m g / 袋），50100mg / kg?d,新生儿5 0 mg / k g?do分3、4次口服。？4、头孑包氨节（先锋霉素 IV，头孑包霉素IV ） C e

7、phalexin （0.1 2 5/粒，0.25/ 粒，125m g/包），5 OlOOmg/ k g? d,分 34 次口服。5、利菌沙（01/片,0. 1 2 5/片，冲剂0. 1/包）,20'30 m g/kg/d,分34次口服。6、罗红霉素（50 mg / 片，0.15/ 片），5 1 0 mg/ kg? d,分 2 次口服。？7、小 诺霉素 （小诺 米星）Mi c ronomycin （针剂 3 0mg/ml / 支，6 0m g / 2ml / 支,80mg/2 ml/支），3'4mg / kg? d, 2、3 次 / 日。8、双卩密噪（SD T MP） ,DMD

8、（糖浆剂，每 1 0ml 含 SD 0 .5 g, TMP 0.0 6 2g）2、6岁10ml / H , 612岁20ml / H,分2次服。？ 9、复方磺胺甲基异恶畔（复方新诺明） SMZc o （儿童片：每片含S MZ 0 . lg > TMP002 g） , 2'5岁：2片/次（儿童片）612岁：2'4片/次（儿童片），均为2次/日 对磺胺过敏者禁用。? 10、咲喃呼酮（痢特灵）Fuwzoli done, （2 5mg /片,1 0 Omg/ 片），1 Omg/k g / d，分 3 次口服。11、异烟肘（雷米封）Rim i fon , I NH （ 0 .1 g

9、 /片，针剂：0lg/支），1 02 0 mg/ k g/d. 一般清晨一次顿服。？12、利福平（甲哌利福霉素）Rifampin , R FP （ 15 0 mg / 粒）,1（T15 mg / kg/d ,分 1、2次口服。？ 1 3、制霉菌素（50万u/片）新生儿：4 0万u8 0万u/日 分四次口服？ <2y： 4 0万u'80万u/日 分四次口服? >2y:100万Q 2 00万u /日 分四次口服。？ 1 4、复方阿斯匹林：A? P ?C （04 2 /片，0. 1/ 片）510 m g/kg /次，必要时口服。15、安定Valium （2. 5mg /片，1 O

10、mg/安甑）,0. PO. 3mg/ k g ?次，肌注或静注，注射 速度要慢。16、速尿（咲喃苯胺酸）：Furosem i de （20mg / 片，20mg / 安甑）口服：2 3mg / k g/日，分2 "3次，静注，肌注12m g/k g?次。？17、利血平Rese r pi ne （0.2 5 mg/ 片，lm g /lml） , 口服：0 .02m g /kg/日，分2、3次口服;肌注或静注为0. 07mg / kg/次,极量为1.5、2mg/次。18、复方甘草合剂（棕色合剂）:B r ow n Mi x ture 1 ml/岁？次，一日3、4次口服。？19、氨茶 碱

11、Am i n o ph y 1 1 i n e （0.1 g / 片，0.0 5 g/ 片，0 25g / 10m 1 ?支），小儿一*般：4 6 mg / kg?次，每日服3 4次。静注或静滴，24 m g / k g?次。？20、硫酸阿托品A trop i ne S ul fate （片剂：0 . 3mg/片，针剂：0. 5mg/支，1 m g /支），小儿一般：0. 01mg/k g ?次，口服、皮下注射、静 注。抢救感染 性休克，0.030. 05mg /kg?次，静脉注射，每1 5、30分钟一次。？ 21、毛 花貳丙（西地兰）Ced订anid,（针剂;0. 4m g / 2m 1 ）

12、饱和量:2 岁 0 . 030.0 4 mg/kg, > 2 岁 0. 0 2 0.03mg/kg ,肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1/ 2 ,余量分二次，每46小时一 次。？22、普罗帕酮（心律平）：Propa fenone （片剂:1 5 Omg/片，针剂:7 Omg / 20m 1 ） 口服:57mg/kg?H,分 3 次。静注：0 . 5"lmg /kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。？23、甲基磺酸酚妥拉明：（节胺卩坐卩林）Phentolamine, R egiti ne，(10 mg/ ml) 0. 3、0 5mg/ k g / 次,稀释后静滴。2 4> 甘露醇:Mannitol (2 0 %溶液 100ml, 250ml), 0. 51g/kg ?次，1 /2 小时内静滴或静注，必要时4'6小时重复。？25、盐酸苯海拉明：B e n a dr yl,（ 浆：0.2 g / 100ml） ,2 4 mg/kg?日，分34次服用。？26、枸椽酸哌嗪（驱