医保欺诈行为的主动发现研究

1、5医保欺诈行为的主动发现摘要医疗保险是关系到国计民生和国家开展的重大问题,基金统筹定额标准对医疗 保险的开展、完善和社会稳定开展有重要影响.本文通过一系列科学计算,得出 了新的定额标准,并对按参保人年龄结构分类的每一类定点医疗机构下一年度的 定额总费用进行预测.针对问题一,我们建立模型一,计算出人均支付基金总额,利用excel画出折 线图,并且根据折线图的分布进行不同区间对你曲线进行拟合,利用隶函数, 确定出人均支付基金总额与年龄的之间的函数关系,并通过相关性检验,得到 了相应的方程.针对问题二,对数据进行分析之后,建立了聚类分析模型,对46 个医 疗机构进行的分类,运用SPSS进行求解,把医

2、疗机构分成了 5类,分类 结果见表五,然后在新的定额标准下,利用excel求的每一个医疗机构的总费 用,最 后用均值表示为每一类医疗机构的下一年的预测费用为：医疗机构下一年总费用第一类医疗机构6072315第二类医疗机构21330.48 第三类医疗机构9025437第四类医疗机构7327655第五类医疗机构50665304一、问题重述近来,为给各县市居民的医保方便,各县市纷纷出台有关社会根本医疗保险普 通门诊统筹的相关方法,其中,职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、 未成年人医疗保险、城乡居民根本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围. 医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保

3、险、缴纳医疗保险 费、享受医疗保险待遇过程中,成心捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造 成医疗保险基金损失的行为.骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段,一是拿 着别人的医保卡配药,二是在不同的医院和医生处重复配药.下面这些情况都 有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高,一张卡在一定时间内反复屡次拿药 等.请根据附件中的数据,找出可能的欺诈记录.社会根本医疗保险门诊统筹 实行定点医疗.某市医疗保险定点医疗机构为社区卫生效劳机构及镇卫生院. 保险根据年度定额筹集,每人每年100元.由于医疗保险基金收入规模是相对 固定的,而医疗消费的种类与数量具有较大的不确定性,导致年基金支付额是 相对不确定的,因此医

4、院、医疗保险经办机构、患者三者的经济关系是相当复 杂的,经过分析已有数据发现,参保人的实际医疗费用与其年龄有很大的关系, 因此必须考虑年龄结构的因素来制定门诊统筹定额标准.由已有数据分析年基 金支付额与年龄之间的关系,并根据年龄的不同分成假设干类,为各年龄段的人 给出新的定额标准.二、问题分析先用SPSS对其进行相关性分析,根据结果和用excel绘制的各种图表进一步 分析,建立模型,求解出年龄与年基金支付总额之间的关系,根据各年龄的年基 金支付总额对总基金支付额的奉献值来求出它们的关系.然后可以根据年龄的不 同将年支付基金按一定的标准进行划分为假设干类,在均衡各医疗机构所得利益与 居民所获基金

5、赔偿的条件下,并为各个不同年龄段的人给出新的定额标准.三、模型假设1、假设不同人群间统济、统一治理和统一待遇水平2、假设所有参件中的保人都遵相关数据真实可靠守医疗有发生侵害医疗筹共保 险基金行为的参保人员3、假设附所有保险的有关规定没各个指标四、模型的建立与求解模型一为了研究年基金支付与年龄的关系,对所给数据进行分析,分别得出年 龄与看病人数、年龄与看病次数见表五、年龄与定点参保人数及年龄与年基 金支付总额之间的关系图,由图可将年龄分为三段：0到17岁、18到49岁、 50到110岁.1、0到17岁经过对0到17岁之间年龄与年基金支付总额 之间的关系,用spss分别对其进行二次三次的拟合,拟合

6、结果如下：由上表可 知,对年龄与年基金支付总额进行二次拟合的F值为4.728, sig值为0.029, 而对其进行三次拟合时F的值为中两个最低点17和19为分割点,对年龄进 行分段,并对各个年龄段中年龄与基金支付总16.667、sig的值为0. 000,我 们根据题中给的第一个表利用excel做出了一个年基金支付总额跟年龄的折 现统计图,如图一.我们观察图形得到:从图形看我们可以把图形大致划分成 几段来分析：从刚出来开始,在很小的一个年龄段中,年基金支付总额随着年 龄的增加而増加；在从五岁到十五六这个年龄段里,年基金支付总额随着年龄 的増加而减小；从十五六岁再,四十岁到五十岁、到四十岁左右这个

7、年龄段里, 年基金支付总额随着年龄的増加而増加；在接下来的年龄段中六十岁以后这两 个年龄段中,年基金支付总额随着年龄的增加而减小；五十岁到六十这个年龄 段,年基金支付总额随着年龄的增加而增加.年基金支付总额从图中分析,与 年龄没有成数学上某种特定的函数关系,各年龄的看病次数与年龄的关系,跟年 基金支付总额跟年龄的关系大致相同.我们运用统计学中的知识以及年基金支付 总额与看病次数的关系建立模型二一一统计学模型模型二从数据表中我们到 180万这个区间范围内,因此,我们可以把年基金支付总额所属的区间段分为六 段：A段年基金支付总额0到30万的区间得出：年基金支付总额都在0B段 年基金支付总间；C段年

8、基金支付总额60万到90万的区间；D段年基金支付 总额90万到120万的区间；E段额30万到60万的区年基金支付总额120 万到150万的区间；F段年基金支付总额150万到180万的区间.设每个年 龄的总的看病次数为,每个年龄的年基金支付总额为,对于A段来说,P表 示所有年龄对应的看病次数的总和,可得P二3利用Excel可以算得P二748657为了要得到A段基金支付总额,我们需要根据 每个年龄的看病次数占所有年龄对应的看病次数的总和的比重,然后给出一个 一个平均的年相应的平均年軽支付总额.设每个年龄的看病次数占看病次数 的总和为,得到二4设每个年龄的参保人数为,对于A段来说总的参保人 数为X,

9、可得X= 6平均参保人数M,可得：M二利用excel计算得到M二177826最终的定价为每个 区间段的平均年基金支付总额与平均参保人的比值,A段的最终定价设为,得到 =利用excel求解得到下面结果：二20. 46根据上面的算法,对于B段区间： 设平均基金支付总额为,二7表示对于B区间段每个年龄的基金支付总额,表示对于B区间段每个年龄的 看病次数占看病次数总和的比重.利用excel计算得到结果：=45345530. 0447 又由于对于B区间段平均参保人数为,利用excel计算得到：二6732可以得到 最终的定价为,得利用excel求解,可得结果：二78. 8对于C区间段来说,可 以得到二表示

10、对于C区间段最终的定价,表示C区间段的年基金支付总额, 表示C区间段平均参保人数.利用excel求解,结果如下：=84. 51对于D. E.F区间段,同样利用excel求解,可得各自的结果如下：对于D区间段 来说,=48. 82对于E区间段来说,=71.83对于F区间段来说,=80. 03此上的 数据定价是根据基金会不以盈利为目的的参保定价,如果我们需要把基金会盈利 考虑到其中,我们做了下面的改良：利用excel就行求解,可以的到:z=0. 42然 后我们根据此比率,分别将每个区间段的定价调整新的定价,可得对于A区间 段来说：=* (1+0.42) =29. 95对于B区间段来说：=*(1+0

11、. 42)=109. 09对于 C 区间段来说：=*(1+0.42)=119.82 对于 D 区间段来说：=*(1+0. 42)=63. 84 对于E区间段来说：二* (1+0. 42) =171对于F区间段来说：二* (1+0. 42) =124. 92所以从年龄上看：0岁,1岁以及79岁到110岁都属于A区间段, 他们新的定额为30元；2岁,9到18岁,63岁到78岁都属于B区间段, 他们新的定额为110元；7岁,8岁,51到62岁都属于C区间段,他们新 的定额为120元；5岁,6岁,19到23岁都属于D区间段,他们新的定额 为45元；3岁,4岁24到28, 43到50度属于E区间段,他们

12、新的定额 为101元；29岁到42岁都属于F区间段,他们新的定额为115元.我们利用excel求解,得到标准化的结果见附录中表在正规标准化的根底之 上,我们将计算相似系数来得到最终的分类结果.选用相似系数,其函数关系 为(10)表示相似方阵中第i行第j列的相似系数,表示调整后第i个医疗 机构第k个年龄的年基金支付总额,表示第j个医疗机构第k个年龄的年 基金支付总额,表示第i个医疗机构的年基金支付总额的平均值,表示第j个医 疗机构年基金支付总额的平均值六、模型的评价与改良优点：1、本论文中采用几个多样化的模型,灵活独特的对题中所涉及的问题进行详细 准确的求解.2、思路清楚,语言严谨,假设比拟合理,所用模型具有一般性,有利于推广, 并且能合理的解决问题.3、建立年龄与年基金支付总额之间的輕关系,选用spss进行拟合,具有一 定的实际价值.4、对附件中的中众多表格进行了处理找出了许多变量之间的潜在关系.缺点： 由于题中数据量很大,所建模型对数据的计算存在一定的难度,从而导致求解 模型的最终结果不是很容易.改良：本文所建模型为信息的反应提供了依据,充分发挥了评价的