新（第 9 版）美国癌症联合委员会对宫颈癌的肿瘤、淋巴结、转移分期

1、新（第 9 版）美国癌症联合委员会对宫颈癌的肿瘤、淋巴结、转移分期摘要美国癌症联合委员会 (AJCC) 对所有癌症部位的肿瘤、淋巴结、转移 (TNM) 分期已作为出版手册定期更新多年。最后更新，第八版AJCC癌症分期手册于 2018 年 1 月 1 日投入使用。 AJCC 此后重组和更新了其流程，所有与 AJCC 登台相关的数据现在都存放在其新的应用程序编程接口中。因此，下一个 AJCC TNM 分期更新，AJCC 第 9 版 TNM 分期，将以电子方式发布，并将逐章发布。第 9 版 AJCC TNM 分期的第一章是更新的宫颈癌分期，现已出版。本文重点介绍了 AJCC TNM 宫颈癌分期的变化

2、；这些变化与国际妇产科联合会的分期保持一致。最重要的变化是：1) 合并影像学和手术发现，2) 消除了 T1a 的横向扩散，3) 在 T1b (T1b3) 中增加了一个子类别介绍宫颈癌仍然是世界性的大流行病。2018 年，全球估计有 570,000 例新病例和 311,000 例死亡，使其成为第四大最常诊断的癌症和女性癌症死亡的第四大原因。在低人类发展指数 (HDI) 环境中，宫颈癌的女性发病率和死亡率仅次于乳腺癌。它是 28 个国家女性最常见的癌症，也是 48 个国家癌症死亡的主要原因；这些国家大多位于撒哈拉以南非洲和东南亚。1在具有完善筛查计划的国家，宫颈癌的负担相对较小。例如，年龄标准化发

3、病率在西亚和澳大利亚/新西兰最低（分别为每年每 100,000 名妇女 4.1 和 6.0 例），而在南部非洲和东非最高（每年每 100,000 名妇女分别为 43.1 和 40.1 例） . 同样，死亡率从澳大利亚/新西兰和北美的每 100,000 名妇女每年分别有 1.7 和 1.9 人死亡，到东非和西非每 100,000 名妇女每年分别有 30.0 和 23.0 人死亡不等。1美国对 2020 年的估计为 13,800 例新病例和 4290 例死亡。2 为了促进宫颈癌治疗的研究和进步，疾病传播描述必须统一，并遵循国家和内部边界的相同规则，这是分期的主要目的。妇科癌症分

4、期系统临床医生使用两种妇科癌症分期系统来评估预后和选择治疗方案，即肿瘤、淋巴结、转移 (TNM) 系统和国际妇产科联合会 (FIGO) 系统。TNM 系统由美国癌症联合委员会 (AJCC) 和国际抗癌联盟 (UICC) 制定。AJCC 与 FIGO 和 UICC 保持联络，以制作其 TNM 分期。由于这种合作，AJCC TNM 分期与FIGO 分期保持一致，唯一的区别是AJCC TNM 分期包括每个分期组件的细粒度细节。此外，FIGO 的分期更新频率没有规律性，而 AJCC 分期更新在过去 4 年中平均每 5 或 6 年发布一次。FIGO 肿瘤学委员会于 2019 年发布了最新的宫颈癌分期更新

5、，3正好是 AJCC 第八版分期手册生效一年后。因此，AJCC 在其第八版分期手册中包括宫颈分期更新是不可行的。此外，近2年来，AJCC进行了重大重组和调整；例如，它开发了一个应用程序编程接口，重组了它的编辑委员会，并重新定义了 AJCC TNM 分期更新将如何完成和发布。新版本 9 AJCC TNM 宫颈癌分期更新提供了对指导和确保分期保真度的新 AJCC 方法的初步了解。4与 AJCC 第八版宫颈癌 TNM 分期相比，第 9 版 AJCC TNM 宫颈癌分期更新包括许多变化，这代表了与所有早期版本的宫颈癌 TNM 分期的根本不同。总体而言，新版本 9 AJCC TNM 宫颈癌分期允许在管理

6、计划中考虑的所有因素都反映在分期中。这一点非常重要，因为 AJCC 第八版宫颈癌 TNM 分期基于临床检查和非常基本的影像学获得的信息，因此实际上与管理计划无关。本文的目的是对 AJCC TNM 宫颈癌分期更新第 9 版的主要变化进行高级概述。一般变化现在允许使用所有成像方式进行分期。这可能是最重要的变化，因为以前版本的宫颈癌分期只允许使用平片（包括静脉肾盂造影）进行分期。在第 9 版中，超声和横截面成像的结果，例如计算机断层扫描、磁共振成像和正电子发射断层扫描，都可以纳入分期。另一个关键变化是将病理结果纳入分期。AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期更好地定义了活检、切除或手术切除标本检查

7、的病理结果如何用于确定临床和病理分期。例如，根治性子宫切除术标本的肿瘤测量用于确定病理性肿瘤类别，并优先于临床检查或横截面成像的测量。AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期还包括一个简明的检查表，其中列出了已完成的诊断检查、检查原因的描述以及每个测试或程序对 TNM 类别的具体贡献。AJCC 第 9 版 TNM 宫颈癌分期具有世界卫生组织肿瘤分类系列中最新的组织学列表。5最后，组织病理学列表已更新，包括人乳头瘤病毒 (HPV) 相关和 HPV 非依赖性癌。癌症的 HPV 状态是由 p16 免疫组织化学过表达间接决定的，它被认为是 HPV 相关肿瘤的良好替代标志物。这种不影响 TNM 类别的特

8、定更新的需要是 HPV 相关的宫颈癌比 HPV 非依赖性宫颈癌的预后更有利。6 - 8大约 10% 的宫颈癌是 HPV 阴性的。6 , 7在一项研究中，患有 HPV 阴性肿瘤的患者年龄较大，诊断时疾病更晚期，并且更常被诊断为非鳞状组织；此外，与患有 HPV 阳性肿瘤的女性相比，她们的无病生存期（60 个月对 132 个月）和总生存期（77 个月对 154 个月）明显更差。7T 分期变化T1a 以前取决于水平传播的程度和疾病侵袭的深度，现在仅基于侵袭深度。与浸润深度不同，横向扩散的范围被认为是一种不太准确的测量，9可以记录但不计入分期。同样，将微观疾病指定

9、为 T1b 也是基于浸润深度 > 5 毫米。T1b 已根据大小（最大直径）分为 3 个亚类，T1b1、T1b2 和 T1b3，分别为2 cm、>2 至 4 cm 和 >4 cm。这种划分是由肿瘤大小对预后的一致贡献决定的。10 - 12T2、T3 和 T4 类别没有更新，只是现在可以使用来自横断面成像的信息来确定这些类别，并且在已经完成手术切除的情况下，标本检查的结果用于病理分期。表1 中提供了 T 类别的完整描述。使用国家癌症数据库 (NCDB) 数据（2010-2017 年）按临床和病理 T 类别进行的生存估计如图1A、B 所示，相应的处于风险中的患者

10、数量见表2和表3。表 1. 肿瘤 (T) 分期T分期FIGO分期标准TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据T1癌严格限于宫颈（应忽略向子宫体的延伸）T1aIA最大浸润深度5mm，只能通过显微镜诊断的浸润癌T1a1IA1测得的间质浸润深度3 mmT1a2IA2测量的间质浸润 >3 mm 和 5 mm 深度T1bB浸润性癌，测量的最深浸润 > 5 mm（大于 IA 期）；病变局限于子宫颈，大小以最大肿瘤直径测量；注意：血管/淋巴空间的受累不应改变分期，不再考虑病变的横向范围T1b1IB1浸润性癌间质浸润深度>5mm，最大尺寸2cmT1b2IB2浸润性癌>2cm且最

11、大尺寸4cmT1b3IB3最大尺寸 >4 cm 的浸润性癌T2癌浸润到子宫外，但没有延伸到阴道下三分之一或盆壁T2aA受累限于阴道上部三分之二，无宫旁浸润T2a1A1最大尺寸4 cm的浸润性癌T2a2A2最大尺寸 >4 cm 的浸润性癌T2bB宫旁浸润但未达盆壁T3癌涉及阴道下三分之一和/或延伸至盆壁和/或导致肾积水或无功能的肾脏；注意：骨盆壁定义为骨盆的肌肉、筋膜、神经血管结构和骨骼部分；直肠检查肿瘤和盆壁之间没有无癌间隙的病例为FIGO III期T3aA癌涉及阴道的下三分之一，没有延伸到盆壁T3bB扩展到盆壁和/或肾积水或无功能的肾脏（除非已知是由于其他原因）T4A癌已累及（活

12、检证实）膀胱或直肠粘膜或已扩散到邻近器官（大疱性水肿，因此不允许将病例分配到 IVA 期）· 缩写：FIGO，国际妇产科联合会。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。图1(A,B) 按肿瘤 (T) 类别划分的总体存活率估计值。cT 表示临床 T 类别；pT，病理临床类别；pTis，原位病理性肿瘤。表 2. 临床肿瘤 (cT) 类别：有风险的患者数量（对应于 cT Kaplan-Meier 图）cT 类别月01224364860728496108120T0245201165133105755023810cT13958337927222156164911877

13、5740515290cT1a1855年1618136011078586334182398850cT1a144843986325325921964年1388900545195140cT1a21433127510398226214572971766940cT1b3353300425001993年15271166810466208160cT1b111,48310,274825664484841343021591200435280cT1b2620052493893286121391464915500181130cT2904725542410304205129692821cT2a144111458416

14、53467328207953630cT2a17976744753372301508339110cT2a21855年1398934631436265151702210cT2b10,760887563014528323622341383730271220cT3112865138428819313184461930cT3a1883年119872448229920913676230cT3b867055433437231715481043629333117110cT436111775931581386243145722630TX9392700653094026300220751279712272140p

15、Tis1613144311869136794822961635610· 缩写：pTis，原位病理性肿瘤。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。表 3. 病理性肿瘤类别 (pT)：有风险的患者数量（对应于 pT Kaplan-Meier 图）分类月01224364860728496108120pT0732642512394266181112592420pT1719628510408308224159983910pT1a17651585133410878416204122238260pT1a1695961655006388729172010年126469524

16、4120pT1a222131975年159612529246594162057430pT1b3128286623831919年15141143763438183140pT1b113,06411,786951073755501387724191327487340pT1b2270423881853年1411111480351329111080pT2299263199149116765331120pT2a4103572782091611097038140pT2a162656341931022713888401510pT2a27346194283232331468846200pT2b244221191

17、60712118925943752058280pT32001491078153382714620pT3a234173115885844332060pT3b5984343012191521096638160pT45162941611077652311870pTX16,60612,070900369815207369023251282470320pTis14313212511080573016100· 缩写：pTis，原位病理性肿瘤。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。N 类别变化淋巴结受累对宫颈癌的预后有负面影响。13 , 14主动脉旁淋巴结受累

18、预示比盆腔淋巴结受累预后更差，15 , 16然而，所有以前版本的宫颈癌分期都不允许纳入淋巴结状态。这使得这些早期版本与主要手术/放疗或辅助治疗计划无关，因为在所有治疗方案中都严格考虑淋巴结受累。AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期更新将淋巴结状态纳入 N 类别。同样，允许通过放射学和手术发现来确定状态。手术检测方法包括细针抽吸、芯针活检、切除活检或淋巴结切除术。当一个淋巴结（或多个淋巴结）可用于病理评估时，受累淋巴结根据转移灶的大小分为 3 类中的 1 类；1) 单个肿瘤细胞 (ITC) <0.2 毫米，2) 0.2 至 2 毫米的微转移，以及 3) 大转移 &g

19、t;2 毫米。与 FIGO 一致，只有微转移和大转移算作阳性淋巴结受累。17 个ITC 将被记录为病理性 N0(i+)，但不会影响 AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期的 N 类别。这被认为很重要，因为数据可用于指导未来的分期更新。盆腔淋巴结受累指定为 N1，主动脉旁淋巴结受累指定为 N2（表4）。使用 NCDB 数据（2010-2017 年）按临床和病理 N 类别进行的生存估计如图2A、B 所示，相应的处于风险中的患者数量见表5和6。表 4. 淋巴结 (N) 类别N 类别aFIGO分期标准NX无法评估区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N0(i+)区域淋巴结中孤立的肿瘤细胞0.2 m

20、m 或单个细胞或细胞簇200 个细胞在单个淋巴结横截面中N1C1仅区域淋巴结转移至盆腔淋巴结N1miC1区域淋巴结转移（>0.2mm但最大尺寸2.0mm）至盆腔淋巴结N1aC1区域淋巴结转移（最大尺寸>2.0 mm）至盆腔淋巴结N2C2区域淋巴结转移至主动脉旁淋巴结，伴或不伴盆腔淋巴结阳性N2miC2区域淋巴结转移（>0.2mm但最大尺寸2.0mm）至主动脉旁淋巴结，伴或不伴盆腔淋巴结阳性N2aC2区域淋巴结转移（最大尺寸>2.0 mm）至主动脉旁淋巴结，伴或不伴盆腔淋巴结阳性· 缩写：FIGO，国际妇产科联合会。· a 当仅通过细针抽吸或

21、核心活检确定转移时，将后缀 (f) 添加到 N 类别中。当仅通过前哨淋巴结活检确定转移时，将后缀 (sn) 添加到 N 类别中。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。图2 (A,B) 淋巴结 (N) 类别的总体生存估计。cN 表示临床 N 类别；pN，病理性 N 类别。表 5. 临床淋巴结 (cN) 类别：有风险的患者数量（对应于 cN Kaplan-Meier 图）CN 类别月01224364860728496108120CN053,35244,83634,55726,26419,43413,7068610472417511191cN116,73911,10469

22、254666315120371259664226170cNX6124438434452820218515971059615247140资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。表 6. 病理淋巴结 (pN) 类别：有风险的患者数量（对应于 pN Kaplan-Meier 图）pN 类别月01224364860728496108120CN01837139868713234179630pN023,88421,33017,46313,98210,6817661490627031023570pN1562848523672272320251371872484178190pNX21

23、,55316,49812,60898477319514232221762653470· 缩写：cN，临床淋巴结类别。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。M 分期变化与其他类别类似，横断面成像、细针穿刺、空心针活检、切开活检、切除活检和手术切除的结果都允许用于指定 AJCC 9 版宫颈癌 TNM 的 M 类别登台。以前版本的 TNM 分期允许合并远处转移的发现来影响 M 类别指定，前提是此类转移可通过体格检查或 X 线平片检测到。新的 AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期 M 类别更新将宫颈癌检查和 TNM 分期与治疗决策和预后密切相关。表7 中提供了 M 类别

24、的完整描述. 使用 NCDB 数据（2010-2017 年）按临床和病理 M 类别进行的生存估计如图3A、B 所示，相应的处于风险中的患者数量见表8和9。表 7. 转移 (M) 类别M 类别FIGO分期M 标准M0无远处转移CM1B远处转移（包括转移到腹股沟淋巴结、腹膜内疾病、肺、肝或骨；不包括转移到盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道）pM1B远处转移的显微镜确认（包括转移到腹股沟淋巴结、腹膜内疾病、肺、肝或骨；不包括转移到盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道）· 缩写：cM，临床转移类别；FIGO，国际妇产科联合会；pM，病理转移类别。资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学

25、会许可使用。图 3 (A,B) 按转移 (M) 类别划分的总体存活率估计值。cM 表示临床 M 类别；pM，病理 M 类别。表 8. 临床转移 (cM) 类别：有风险的患者数量（对应于 cM Kaplan-Meier 图）CM 类别月01224364860728496108120CM064,47053,96440,91730,76922,63215,86010,006549420401401CM1872538941983年12357324442391153840CMX221111110pM14442035110210· 缩写：pM，病理转移类别资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市

26、美国外科医师学会许可使用。表 9. 病理转移 (pM) 类别：有风险的患者数量（对应于病理 pM Kaplan-Meier 图）下午 类别月01224364860728496108120CM010,757832435765211247254391610CM14122016214320pM01815159764320pM12312124370044227818295472220· 缩写：cM，临床转移类别资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。阶段组所有 3 个类别，T、N 和 M，逻辑组合以生成 AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期的分期组。分期组与FI

27、GO分期完全一致，并符合AJCC癌症分期手册第八版（癌症分期和最终结果报告的一般信息）第1章中描述的更新规则。18 个预后阶段组如表10所示。使用 NCDB 数据（2010-2017）按临床和病理分期组进行的生存估计如图4A、B 所示，相应的处于风险中的患者数量见表11和12。表 10. 美国癌症预后分期联合委员会T分期 N 分期M分期委员会分期.T1N0M0IT1aN0M0IAT1a1N0M0IA1T1a2N0M0IA2T1bN0M0IBT1b1N0M0IB1T1b2N0M0IB2T1b3N0M0IB3T2N0M0T2aN0M0AT2a1N0M0A1T2a2N0M0A2T2bN0M

28、0BT3N0M0T3aN0M0AT3bN0M0BTX、T0、T1-T3N1M0C1TX、T0、T1-T3氮气M0C2T4任何 NM0A任何 T任何 NM1B· 缩写：M，转移类别；N，淋巴结类别；T，肿瘤类别；资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。图 4 (A,B) 按阶段分组的总体生存估计。表 11. 2010 年至 2017 年诊断为临床分期组的风险患者数量临床阶段组月01224364860728496108120I3054279824702022年160912268575472881157IA15221380125510668616484573051

29、71554IA1403137723327272621461607109673941214111IA2123611621013839668502378258139523IB2483233820931746141711188425803491315IB19331877677516251480235732488160787728416IB2411437533148243418611378911585299904430374311249194143977342111A86176162948536127518311352160A153849441430621915199542650A2954840682

30、472337215141854890B644257624657350926371937年1313831450170725817312896734937231161A68452036726018112382583170B344425741876年1361988717468301151594C1908674535487396528391970年13168204351377A179311027134653142071378745132B8640407522611415910577348199104332资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。表 12. 2010 年至 20

31、17 年诊断出的处于病理分期组风险的患者人数病理阶段组月01224364860728496108120I999160305111110IA208192152761953330IA11209110182236151865421IA250746733812411222210IB460424316133241088631IB1284126161948年8059322128530IB2402369253917420282617620A292724821110A110096702630A29989572030B238223165671164109965110A181511830B251910210C19

32、9292166826944134410A574020732110B250014318845323412281368443130资料来源：经伊利诺伊州芝加哥市美国外科医师学会许可使用。结论AJCC 第 9 版宫颈癌 TNM 分期预示着 AJCC 第 9 版系统。这种新的宫颈癌 TNM 分期与最近发布的 FIGO 宫颈癌分期一致。AJCC第9版宫颈癌TNM分期为电子产品，于2020年7月发布，2021年1月1日在美国投入使用。参考文献· 1Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA,

33、 Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018; 68: 394- 424.  · 2Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA

34、 Cancer J Clin. 2020; 70: 7- 30.  · 3Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 145: 129- 135.  · 4Olawaiye AB, Hageman

35、n I, Otis C, et al. AJCC Cancer Staging System for Cervix Uteri. Version 9. American College of Surgeons; 2020.· 5 World Health Organization (WHO) Classification of Tumours Editorial Board, eds. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours. 5th ed. Volume

36、4. International Agency for Research on Cancer; 2020.· 6Nicolas I, Marimon L, Barnadas E, et al. HPV-negative tumors of the uterine cervix. Mod Pathol. 2019; 32: 1189- 1196.   · 7Rodriguez-Carunchio L, Soveral I, Steenbe

37、rgen RDM, et al. HPV-negative carcinoma of the uterine cervix: a distinct type of cervical cancer with poor prognosis. BJOG. 2015; 122: 119- 127.   · 8Higgins GD, Davy M, Roder D, Uzelin DM, Phillips GE, Burrell CJ. Incr

38、eased age and mortality associated with cervical carcinomas negative for human papillomavirus RNA. Lancet. 1991; 338: 910- 913.   · 9McCluggage WG, Judge MJ, Alvarado-Cabrero I, et al. Data set for the reporting of carcinomas of the cervix:

39、 recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Int J Gynecol Pathol. 2018; 37: 205- 228.  · 10Canaz E, Ozyurek ES, Erdem B, et al. Preoperatively assessable clinical and pathological risk factors for parametria

40、l involvement in surgically treated FIGO stage IB-IIA cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2017; 27: 1722- 1728.  · 11Frumovitz M, Sun CC, Schmeler KM, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for women with early-stage

41、 cervical cancer. Obstet Gynecol. 2009; 114: 93- 99.  · 12Kato T, Takashima A, Kasamatsu T, et al. Clinical tumor diameter and prognosis of patients with FIGO stage IB1 cervical cancer (JCOG0806-A). Gynecol Oncol. 2015; 137: 

42、34- 39.  · 13Monk BJ, Wang J, Im S, et al. Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol. 2005;