PCNL护理查房解读

1、 右肾结石右肾结石 泌尿外科护理查房 2014-4-21目录补充知识1 患者一般情况2体格检查与辅助检查3护理诊断及措施4患者一般情况患者一般情况 姓名：周李黄 床号：23 住院号：1108483 年龄：41 性别:女 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：其他简要病史主诉：右腰背部疼痛5天余。 患者5天前无明显诱因下出现右腰痛，呈阵发性，程度较剧，向左下腹及左腹股沟放射，夜间加重，伴恶心呕吐，呕出为胃内容物无胆汁及咖啡色样物。无尿频尿急尿痛，无明显肉眼血尿，无排尿困难，无腹痛腹泻，无双下肢水肿。至我院查CT示“右肾多发结石伴积水”为求进一步治疗，门诊拟“右肾结石”收住我科既往史：体健家族史：无手术、

2、过敏史：无高血压、糖尿病史：无传染病史：无检查检查T 37.5 。C ， P 72 次/分 ， R次 20 /分 ，BP 137/92mmHg 神志清，腹部平坦，无压痛，未及包块，左肾叩击痛（-）右肾叩击痛（+）双下肢无水肿。辅助检查 2014-04-08 CT 右肾多发结石伴积水治疗经过 入院情况 患者于2014.04.12拟“右肾结石”收住我科。 患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，无诉不适 ，医嘱予外护II级，普食。 跌倒评分0分，压疮评分4+4+4+4+3+3=22分。 T37.5。C P72次/分 R20次/分 BP137/92mmHg 2014-04-15 医嘱拟4月16日行右P

3、CNL手术当日 2014-04-16 14：50 送手术室 18:30 术毕返房 患者今在硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石（右PCNL）现术毕返房，神志清，3L/min鼻塞給氧下呼吸平稳，腹软，创口外层敷料干燥，右肾造瘘管在位无排，留置导尿管在位，畅，排500ml淡血色尿液，予暂取平卧位，双下肢活动及感觉已恢复。压疮评分4+4+1+4+3+3=19分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，输液抗炎对症治疗 。 P65次/分 R20次/分 BP147/83mmHg 术后治疗术后治疗04-17 08:10 患者神志清，呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，右肾造瘘管在位无排。医嘱予停心电监护，吸氧，改II级护

4、理，半流，跌倒评分0分04-18 14：30 医嘱予拔除右肾造瘘管，服软，敷料外层干燥 戈登形态戈登形态健康感知健康管理型态：患者否认高血压，糖尿病，肝炎及过敏史，存在痛风病史排泄型态：留置导尿管认知感知型态：患者神志清，可评估感知功能及认知功能自我感知自我概念型态：患者情绪稳定，积极配合治疗 角色关系型态：患者适应病人角色，家庭和睦，与病友以及医务人员关系融洽 戈登形态 营养代谢型态:体型正常，禁食 性生殖型态：患者 婚，育 应对应激型态：患者能适应医院环境，积极配合进行康复治疗 活动运动形型态：患者生活基本自理，活动尚可 睡眠休息型态：患者睡眠欠安 价值信念型态：患者无宗教信仰，希望早日康

5、复，回归家庭和社会 护理诊断及措施术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P1.排尿形态的改变 与留置导尿有关预期目标：拔除后能自行排尿，无尿路感染护理措施： 1.保持导尿管通畅，观察尿量、色、质 2.每日更换引流袋，严格无菌操作 3.保持会阴清洁干燥，引流袋不能高于耻骨联合、 4.术后第三日予以夹毕尿管，每2-3小时开放一次，锻炼患者膀胱的舒张功能。效果评价：术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P2.潜在并发症 术后出血、切口感染预期目标：患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗护理措施： 1.完善术前准备 2.密切观察病人的生命体征及腹部体征的变化 3.引流管护理，观察引流液的量、色、质情况 4

6、.听取病人主诉，及时查看，如有异常及时报告医生效果评价：04-18恢复良好，目前没有发生并发症术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P3.有体液不足的危险 与术中出血、术前术后禁食和引流液丢失有关预期目标：患者液体出入量及电解质平衡护理措施： 1.监测生命体征变化，尤其是心率、血压变化 2.观察各引流管引流液的量、色、质变换情况 3.遵医嘱输液治疗，合理安排顺序，控制滴速 4.定期检测电解质的变化效果评价：04.16患者无电解质紊乱，生命体征平稳术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P4.舒适的改变 与手术创伤、留置各类导管有关预期目标：术后不适程度减轻，得到较好休息护理措施： 1.体位：平卧3-

7、4小时后可翻身 2.创造良好的休息环境效果评价：04.16术后不适程度减轻，得到较好休息术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P5.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高和分解代谢旺盛有关预期目标：患者保持患者体重平稳，各项指标正常护理措施： 1.营养支持：遵医嘱补液 2.饮食护理：肠蠕动恢复后，逐渐过渡 3.监测患者体重及各项实验室检查效果评价：04.17患者目前处于半流状态。目前存在的护理问题目前存在的护理问题1.排尿形态的改变2.潜在并发症：术后出血，切口感染等护理措施护理措施1.密切观察病人的生命体征及腹部体征变化。2.鼓励早起活动，注意安全。3.观察各引流管引流液的

8、量、色、质变换情况4.创造良好的休息环境。5.遵医嘱补液治疗。6.饮食护理：肠蠕动恢复后进食7.监测患者体重及各项实验室检查知识补充PCNL的新进展的新进展TUBELESS SURGERY of PCNL 不留置造瘘管的无管化无管化PCNL的手术要点的手术要点 PCNL术后出血可来源于肾实质，集合系统，动静脉瘘或者假瘤以及肋间血管或皮下血管。常规手术结束时需判断有无活动性出血，可在手术结束时先留置安全导丝，然后退出薄皮鞘，观察数分钟如果没有鲜红色的动脉性出血或血块形成，尿液为淡红色，可以不需要留置硅胶肾造瘘管；若有活动性出血，则沿导丝重新置入鞘管止血。止血对于无管化PCNL的成功非常重要。若皮

9、下血管出血能从皮肤穿刺孔中看到则能通过缝合控制出血。当发生更常见的通道内出血时，可在安全导丝引导下退鞘并同时电凝出血点。此外通道内出血也能通过新型止血剂来控制。新型止血剂的应用能减低PCNL中出血风险和尿外渗从而成功实现无管化PCNL。新型止血剂主要有纤维蛋白胶、明胶基质止血封闭剂、聚乙烯乙二醇。目录补充知识1 患者一般情况2体格检查与辅助检查3护理诊断及措施4简要病史主诉：右腰背部疼痛5天余。 患者5天前无明显诱因下出现右腰痛，呈阵发性，程度较剧，向左下腹及左腹股沟放射，夜间加重，伴恶心呕吐，呕出为胃内容物无胆汁及咖啡色样物。无尿频尿急尿痛，无明显肉眼血尿，无排尿困难，无腹痛腹泻，无双下肢水

10、肿。至我院查CT示“右肾多发结石伴积水”为求进一步治疗，门诊拟“右肾结石”收住我科手术当日 2014-04-16 14：50 送手术室 18:30 术毕返房 患者今在硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石（右PCNL）现术毕返房，神志清，3L/min鼻塞給氧下呼吸平稳，腹软，创口外层敷料干燥，右肾造瘘管在位无排，留置导尿管在位，畅，排500ml淡血色尿液，予暂取平卧位，双下肢活动及感觉已恢复。压疮评分4+4+1+4+3+3=19分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，输液抗炎对症治疗 。 P65次/分 R20次/分 BP147/83mmHg 术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P1.排尿形态的改变 与留置

11、导尿有关预期目标：拔除后能自行排尿，无尿路感染护理措施： 1.保持导尿管通畅，观察尿量、色、质 2.每日更换引流袋，严格无菌操作 3.保持会阴清洁干燥，引流袋不能高于耻骨联合、 4.术后第三日予以夹毕尿管，每2-3小时开放一次，锻炼患者膀胱的舒张功能。效果评价：术后护理诊断与措施术后护理诊断与措施P3.有体液不足的危险 与术中出血、术前术后禁食和引流液丢失有关预期目标：患者液体出入量及电解质平衡护理措施： 1.监测生命体征变化，尤其是心率、血压变化 2.观察各引流管引流液的量、色、质变换情况 3.遵医嘱输液治疗，合理安排顺序，控制滴速 4.定期检测电解质的变化效果评价：04.16患者无电解质紊乱，生命体征平稳无管化无管化PCNL的手术要点的手术要点 PCNL术后出血可来源于肾实质，集合系统，动静脉瘘或者假瘤以及肋间血管或皮下血管。常规手术结束时需判断有无活动性出血，可在手术结束时先留置安全导丝，然后退出薄皮鞘，观察数分钟如果没有鲜红色的动脉性出血或血块形成，尿液为淡红色，可以不需要留置硅胶肾造瘘管；若有活动性出血，则