TDM口服药降糖治疗

1、2型糖尿病： 口服降糖药治疗PP-HI-CN-0916内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览口服降糖药的优势 便于每日服用 慢性病患者依从性更高 非侵入性（不使用针头） 成本-效益Fonte P et al. J Diabetes Sci Technol 2013;

2、7:520-31口服降糖药治疗的目标 血糖控制良好并减少并发症1 尽可能将血糖维持在接近正常水平可显著减少微血管并发症1 如诊断后立即开始治疗可能减少远期大血管疾病的发生1 HbA1c治疗目标a:： 7%（ADA/EASD1,2和IDF3） 6.5%（AACE/ACE4） 新诊断的糖尿病患者，如血糖快速复常可能达到持续“缓解” 1,31.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 20152.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-93./sites/default/

3、files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47a有低血糖风险或合并严重疾病的患者适于采用较宽松的血糖控制目标1-4考虑选择口服治疗的重要因素1,2 有效性：HbA1c、空腹血糖和餐后血糖 不良反应：体重、低血糖、水肿、禁忌证 疗效的持久性/对疾病进展的作用 与2型糖尿病的病理生理相匹配 安全性、长期数据、药物暴露 其他获益：血脂、心血管特征、体重减轻 合并症，患者的个体需求 使用便利性 费用1.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 20

4、15;38:140-92.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47口服降糖药的作用机制：针对不同缺陷1,2肝脏葡萄糖生产增加胰岛素分泌减少高血糖肠促胰素作用减弱脂肪分解增加葡萄糖重吸收增加+1.DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-952.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9胰岛细胞胰高血糖素分泌增加葡萄糖摄取减少TZDs DPP-4iSUsDPP-4i二甲双胍TZDs SGLT-2i二甲双胍TZDs TZDsDPP-4i2型糖尿病患者的代谢缺陷1,2肝脏葡萄糖

5、生产增加胰岛素分泌减少高血糖肠促胰素作用减弱脂肪分解增加葡萄糖重吸收增加+1.DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-952.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9胰岛细胞胰高血糖素分泌增加葡萄糖摄取减少口服降糖药的主要分类 增加身体对胰岛素的敏感性和/或控制肝脏生产葡萄糖的药物（增敏剂） 刺激胰腺增加胰岛素分泌的药物（促泌剂） 增强肠促胰素作用的药物（肠促胰素增强剂） 阻止葡萄糖从肾小球滤液中完全重吸收回到血液的药物（重吸收抑制剂） 减慢胃肠道吸收碳水化合物的药物（抑制肠道的-葡萄糖苷酶）a双胍类（二甲双胍）噻

6、唑烷二酮类磺脲类氯茴苯酸类DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂a在美国和欧洲很少使用Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9-葡萄糖苷酶抑制剂口服降糖药二甲双胍1双胍类TZD吡格列酮1罗格列酮1增敏剂阿卡波糖1米格列醇1-葡萄糖苷酶抑制剂抑制剂a那格列奈严格说来不属于氯茴苯酸类3b未在美国上市C 未在中国大陆上市西格列汀1维格列汀1,b沙格列汀1利格列汀1阿格列汀1肠促胰素增强剂DPP-4抑制剂SGLT-2 c 抑制剂1./medlineplus/medlinplus.html2.Diamicron

7、MR Package Insert. Laval, Quebec: Servier Canada Inc, 20123.Starlix Package Insert. East Hanover, NJ: Novartis, 2013格列美脲1格列吡嗪1格列苯脲1格列齐特2,b瑞格列奈1那格列奈1,a磺脲类氯茴苯酸类促泌剂口服降糖药：固定剂量复方制剂1.Blonde L et al. Endocr Pract 2014;20:1322-322.Xigduo XR Package Insert. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals, 20143.

8、https:/ Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, 20155.Glyxambi Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 2015吡格列酮/二甲双胍1TZD + 二甲双胍IRTZD + 二甲双胍XR吡格列酮/二甲双胍1罗格列酮/二甲双胍1TZD + 磺脲类吡格列酮/格列美脲1罗格列酮/格列美脲1格列吡嗪/二甲双胍1格列苯脲/二甲双胍1瑞格列奈/二甲双胍1磺脲类+ 二甲双胍IR氯茴苯酸类 +二甲双胍IR阿格列汀/吡格列酮

9、1DPP-4抑制剂+ TZDDPP-4抑制剂+ 二甲双胍IRSGLT-2抑制剂*+ 二甲双胍沙格列汀/二甲双胍1西格列汀/二甲双胍1DPP-4抑制剂+ 二甲双胍XRSGLT-2抑制剂*+ DPP-4抑制剂* SGLT-2抑制剂目前未在中国大陆上市内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览早期和持续将血糖控制在正常水平将低血糖发生率降至最低减少糖尿病的长期并发症减少糖尿病的急性并发症 =使慢性病患者获得最好的生活质量糖尿病治疗的最终目标ADA, Stan

10、dards of Medical Care in Diabetes, 20152015 AACE/ACE的T2DM治疗建议 把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位 药物的选择应以个体化治疗为原则 患者（如年龄、合并症、糖尿病病程、治疗动机） 药物（如使用便利性、费用、安全性） 为使血糖控制达到最佳化，应选用作用机制互补的药物联合治疗 应经使用多种指标（而不仅仅是HbA1c）经常评估治疗有效性（如每3个月一次），直至疗效达到稳定状态Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-472015 AACE/ACE指南：T2DM患者的血糖控制a不良事件较少或有潜在获益

11、所有药物顺序是按用药等级进行建议的Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47生活方式干预 （包括医疗干预减轻体重）就诊时HbA1c未达标，则在接下来每一步单药治疗，一线（就诊时HbA1c 9.0%且无症状）二甲双胍或其他一线药物GLP-1 RAa考虑三药联合治疗（就诊时HbA1c 7.5%或9.0%且无症状）二甲双胍或其他一线药物+二线药物考虑四线治疗（就诊时HbA1c 9.0%且伴有症状）加用或强化胰岛素治疗加用其他药物（参见胰岛素使用步骤）GLP-1 RAa常规方案可选方案慎用SGLT-2iaDPP-4iaaGia!TZDSU或GLNSGLT-

12、2iaDPP-4iaaGia基础胰岛素考来维仑a溴隐亭QRaSU或GLN!TZD!GLP-1 RAaSGLT-2ia基础胰岛素TZD!DPP-4iaaGia考来维仑a溴隐亭QRaSU或 GLN!2015 ADA/EASD：T2DM患者降糖治疗的一般建议健康饮食、控制体重、增加体力活动、糖尿病教育二甲双胍单药治疗治疗3个月HbA1c未达标则采用两药联合治疗a二甲双胍 + 磺脲类二甲双胍 + TZD二甲双胍 + DPP-4i二甲双胍 + GLP-1 RA二甲双胍 + 胰岛素 （一般为基础胰岛素）治疗3个月HbA1c未达标则采用三药联合治疗a如治疗3个月HbA1c未达标，口服降糖药联合治疗的患者应接

13、受注射治疗，接受GLP-1 RA治疗的患者添加基础胰岛素，基础胰岛素已滴定至最佳剂量的患者应添加GLP-1 RA或餐时胰岛素。对于复发的患者，可考虑添加TZD或SGLT2-i。二甲双胍 + 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 + GLP-1 RA二甲双胍 + DPP-4i +或或或胰岛素TZD二甲双胍 + 胰岛素（基础）+ 或或或TZDDPP-4iGLP-1 RA磺脲类二甲双胍 + GLP-1 RA +或或胰岛素TZD磺脲类二甲双胍 + SGLT2-i二甲双胍 + 磺脲类 +或或或或TZDDPP-4iGLP-1 RA胰岛素SGLT2-iSGLT2-i二甲双胍 + SGLT2-i +或或或胰岛素TZD磺

14、脲类DPP-4iSGLT2-i二甲双胍 + TZD +或或或或DPP-4iGLP-1 RA胰岛素SGLT2-i磺脲类a药物排列顺序与用药建议顺序无关Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92015 IDF T2DM治疗路线图生活方式调整如HbA1c未达标，则在以下每一个步骤考虑一线治疗二甲双胍考虑二线治疗磺脲类考虑三线治疗基础胰岛素或预混胰岛素考虑四线治疗基础+餐时胰岛素二甲双胍 （如一线未使用）aGI或DPP-4i或TZDaGi或DPP-4i或TZD基础胰岛素或预混胰岛素（夜间基础胰岛素+ 餐时胰岛素）GLP-1 RA磺脲类或aGI常规方案

15、可选方案/sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdfhttp:/ 2型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标 (HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或 每

16、日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览胰岛素增敏剂：双胍类（1/2） 二甲双胍1 主要作用机制是减少肝脏生产葡萄糖1 HbA1c降低1%2%2,3 给药方案：每日23次（IR）；每日12次（XR）3 获益： 低血糖很少见或无低血糖事件1,4 可能有

17、体重减轻4 潜在CVD获益1,4 快速降低血糖3 价格低11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-273.Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 20094.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47胰岛素增敏剂：双胍类（2/2） 缺陷 肾功能不全患者禁用（因为可导致罕见的乳酸酸中毒） 常见不良反应为胃肠道反应 腹泻、

18、呕吐、恶心、腹痛 罕见不良反应：乳酸酸中毒 可能见于二甲双胍过量使用时 “过量使用”二甲双胍可能由肾功能衰竭引起 可通过血液pH值下降和血浆乳酸水平5 mmol/L、阴离子间隙和乳酸/丙酮酸比值升高诊断 患者应收治入院，接受血透治疗Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 2009 主要作用发生于肝脏：肝脏葡萄糖生产减少降低内源性葡萄糖负荷 血糖浓度小肠脂肪肝脏骨骼肌 肝脏葡萄糖生产 胰岛素介导的葡萄糖代谢二甲双胍 乳酸 脂肪酸 糖异生 糖原生成 脂肪酸氧化 胰岛素介导的葡萄糖摄取 糖原生成 脂肪酸氧化 葡萄

19、糖摄取和氧化 脂肪酸氧化 葡萄糖 无氧代谢作用机制：二甲双胍1,21.Campbell IW. Br J Diabetes Vasc Dis 2006;6:207-152.Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med 2002;137:25-33胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（1/2） 吡格列酮 给药方案：每日1次1,2 罗格列酮 给药方案：每日12次1,2 主要作用机制为增加胰岛素敏感性1 获益： HbA1c降低0.5%1.4%3 持续控制血糖1 对血脂有有益效应1 吡格列酮可能降低CVD事件1 无低血糖1 价格低11.Inzucchi SE et al. Diabe

20、tes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27 缺陷： 最佳控制血糖作用可能需要数周至数月才能达到1 不良反应： 体重增加2 水肿/心衰的风险2 BMD降低，骨折增加2 罗格列酮治疗可能导MI增加（meta分析中）21./medlineplus/medlineplus.html2.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;

21、38:140-9胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（2/2）作用机制：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类激活PPAR（直接激活PPAR?）（直接激活PPAR?）基因表达/转录的修饰 游离脂肪酸 脂联素 TNF-改善胰岛素敏感性Yki-Jrvinen H. N Engl J Med 2004;351:1106-18内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览胰岛素促泌剂：磺脲类（SU） 格列苯脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲1,2 主要作用机制为增加胰

22、岛素分泌（作用于胰腺）1 每天给药1次或数次2 增加胰岛素分泌作用于胰腺1-3 多年来，磺脲类是口服降糖治疗的支柱药物3 SU作为胰岛素促泌剂或降糖药为世人所知，用于降低血糖已有半个多世纪3 获益： HbA1c降低1.0%1.5%4 迅速降低血糖2 降低餐后高血糖1 降低微血管风险（UKPDS）1 价格低11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Quianzon CC and Cheikh IE. J Community Hosp

23、 Intern Med Perspect 2012;2:1-4 4.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27胰岛素促泌剂：氯茴苯酸类 瑞格列奈、那格列奈1 主要作用机制为增加胰岛素分泌（作用于胰腺）1 与磺脲类相似，因此为短效药物2 餐前给药3 获益： HbA1c降低0.5%1.0%2 低至中度低血糖风险4,5 对餐后血糖作用明显11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-273.https:/www.

24、/medlineplus/medlineplus.html4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-475.AACE/ACE. Endocrine Practice 2015;21(Suppl 1):1-87胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） 缺陷： SU的降血糖作用随时间推移而减弱（持久性差）1 不良反应： 低血糖1 风险随着肾功能降低而增加2 SU的风险高于氯茴苯酸类2 体重增加1 可能增加心血管疾病风险1,21.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Garber A

25、J et al. Endocr Pract 2015;21:438-47作用机制：胰岛素促泌剂1,2胰腺-细胞离子通道处于静息状态磺脲类和非SU胰岛素促泌剂的作用位点1.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Starlix Package Insert. East Hanover, NJ: Novartis, 2013细胞膜维持极化钙离子入口被阻断细胞内Ca2+胰岛素颗粒包含胰岛素的囊泡仍然在细胞内K+通道关闭细胞膜去极化电压门控钙离子通道细胞内Ca2+细胞内Ca2+胰岛素通过胞吐作用离开囊泡内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药

26、的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览肠促胰素增强剂：DPP-4抑制剂（1/2） 西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀、阿格列汀1 主要作用机制 增加胰岛素分泌（葡萄糖依赖性） 抑制胰高血糖素（葡萄糖依赖性） 给药方案：除维格列汀（每日2次）以外均为每日1次2,3 仅适用于没有肾功能受损征象时 对于维格列汀，如于SU联用时建议每天1次给药，于早餐服用50 mg 获益： HbA1c降低0.5%0.8%4,5 不影响体重6 低血糖风险低1 耐受良好1,4,6 肾功能受损患者可能需要下调给药剂量

27、61.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.http:/www.ema.europa.eu/ema/4.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27 5.Scheen AJ. Expert Opin Pharmacother 2015;16:43-626.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47 缺陷： 价格相对较高1 除利格列汀外，在进行

28、性肾功能障碍患者中均需要调整剂量2 不良反应： 血管性水肿/荨麻疹和其他免疫介导的皮肤反应1 仍有争论：急性胰腺炎和心衰住院11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47肠促胰素增强剂：DPP-4抑制剂（2/2）DPP-4抑制剂：作用机制1,2小肠摄入食物活性GLP-1 (7-36)DPP-4失活的GLP-1 (9-36) 酰胺基蛋白质裂解胰腺葡萄糖依赖的胰岛素分泌增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的使用肝脏葡萄糖释放减少改善了总体血糖控制葡萄糖依赖的胰高血糖

29、素抑制-细胞-细胞肠促胰素（GLP-1、GIP）介导葡萄糖刺激的胰岛素释放 糖尿病患者的GLP-1活性降低，并且被DPP-4降解DPP-4抑制剂阻止GLP-1降解并改善血糖控制1.Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:87-1002.Ahrn B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72DPP-4抑制剂葡萄糖稳态内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览SGLT-2抑制剂（1/2）

30、 机制 通过抑制SGLT2减少肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖排泄1 给药方案：每日1次2 主要获益： HbA1c降低0.5%1.0%1 低血糖风险低1,3 次要获益： 一定的体重下降1,3 可能降低血压11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47SGLT-2抑制剂（2/2） 缺陷： 需要在开始治疗前和治疗后定期评估肾功能（起始/剂量调

31、整/停药视eGFR决定）1-6 卫生主管部门发布了与SGLT-2抑制剂相关的安全通知，以及可能发生DKA的风险7,8 不良反应： 泌尿道感染风险1-6 生殖道霉菌感染风险1-6 与胰岛素促泌剂或胰岛素联合使用时低血糖风险较高1-6 考虑下调胰岛素促泌剂（如SU）或胰岛素剂量1.Farxiga Package Insert. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals, 20152.Forxiga ANNEX 1: SmPC, 20153.Invokana Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmace

32、uticals, 20154.Invokana ANNEX 1: SmPC, 20155.Jardiance Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 20156.Jardiance ANNEX 1: SmPC, 20157.http:/www.ema.europa.eu/ema/8./safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm446994.htmSGLT-2抑

33、制剂：肾脏中的独特作用部位1,2 通过钠-葡萄糖转运蛋白（SGLT-2和SGLT-1），肾小球滤过的葡萄糖几乎完全被重吸收回到血流中 SGLT-2几乎只在肾脏表达SGLT-2少量葡萄糖进入尿液SGLT-1-90% 重吸收-10% 重吸收集合管近曲小管S1/S2节段近曲小管S3节段 葡萄糖1.Wright EM et al. Physiol Rev 2011;91:733-942.Chao EC. Clin Diabetes 2014;32:4-11内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGL

34、T-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览 -葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、米格列醇1 减慢碳水化合物在小肠中的消化/吸收速度1 给药方案：每日3次，随餐服用2 获益： 低血糖风险低1 不影响体重3 可能减少CVD事件1 缺陷： 对HbA1c的有效性一般1 给药次数多1,2 不良反应： 常见胃肠道不良反应（胃肠胀气、腹泻）1,31.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;

35、21:438-47内容 口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览口服降糖药：概览1,2分类预期HbA1c降低水平%优势劣势费用双胍类1.0-2.0广泛临床使用经验，低血糖罕见，改善血脂谱， CVD事件（UKPDS）GI不良反应，乳酸酸中毒风险（罕见），维生素B12缺乏低(仿制药)TZD0.5-1.4低血糖罕见，长效， HDL-C; 甘油三酯和CVD事件（吡格列酮）水肿，心衰，体重增加，骨折， LDL-C和CVD 和（罗格列酮）低(仿制药)磺脲类1.0-1.

36、5广泛临床应用经验， 微血管风险（UKPDS）低血糖，体重增加，持久性较差低(仿制药)氯茴苯酸类0.5-1.0作用持续时间短，经肝脏消除，餐后作用为葡萄糖依赖性低血糖，体重增加，有效性较差中等DPP-4抑制剂0.5-0.8低血糖罕见，不良事件少见血管性水肿/荨麻疹，胰腺炎风险高-葡萄糖苷酶抑制剂0.5-0.9低血糖罕见， 餐后血糖， CVD事件 (STOP-NIDDM)降HbA1c作用中等，GI不良反应，需要经常给药中等SGLT-2抑制剂0.5-1.0低血糖罕见， 体重和血压，对所有阶段的T2DM均有效GU感染，体液衰竭/低血压， LDL-C; 肌酐（一过性）高1.Ismail-Beigi F

37、. N Engl J Med 2012;366:1319-27 2.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9口服降糖药治疗的目标 血糖控制良好并减少并发症1 尽可能将血糖维持在接近正常水平可显著减少微血管并发症1 如诊断后立即开始治疗可能减少远期大血管疾病的发生1 HbA1c治疗目标a:： 7%（ADA/EASD1,2和IDF3） 6.5%（AACE/ACE4） 新诊断的糖尿病患者，如血糖快速复常可能达到持续“缓解” 1,31.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 20152.Inzucchi

38、 SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-93./sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47a有低血糖风险或合并严重疾病的患者适于采用较宽松的血糖控制目标1-4口服降糖药：固定剂量复方制剂1.Blonde L et al. Endocr Pract 2014;20:1322-322.Xigduo XR Package Insert. Wilmington, DE: A

39、straZeneca Pharmaceuticals, 20143.https:/ Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, 20155.Glyxambi Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 2015吡格列酮/二甲双胍1TZD + 二甲双胍IRTZD + 二甲双胍XR吡格列酮/二甲双胍1罗格列酮/二甲双胍1TZD + 磺脲类吡格列酮/格列美脲1罗格列酮/格列美脲1格列吡嗪/二甲双胍1格列苯脲/二甲双胍1瑞格列奈/二甲双胍

40、1磺脲类+ 二甲双胍IR氯茴苯酸类 +二甲双胍IR阿格列汀/吡格列酮1DPP-4抑制剂+ TZDDPP-4抑制剂+ 二甲双胍IRSGLT-2抑制剂*+ 二甲双胍沙格列汀/二甲双胍1西格列汀/二甲双胍1DPP-4抑制剂+ 二甲双胍XRSGLT-2抑制剂*+ DPP-4抑制剂* SGLT-2抑制剂目前未在中国大陆上市2015 AACE/ACE的T2DM治疗建议 把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位 药物的选择应以个体化治疗为原则 患者（如年龄、合并症、糖尿病病程、治疗动机） 药物（如使用便利性、费用、安全性） 为使血糖控制达到最佳化，应选用作用机制互补的药物联合治疗 应经使用多种指标（而不仅仅是HbA1c）经常评估治疗有效性（如每3个月一次），直至疗效达到稳定状态Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47 缺陷： 最佳控制血糖作用可能需要数周至数月才能达到1 不良反应： 体重增加2 水肿/心衰的风险2 BMD降低，骨折增加2 罗格列酮治疗可能导MI增加（meta分析中）21.https:/www.n