神经外科开颅手术因素分析2014-3-12

1、神经外科开颅手术后颅内感染的相关因素分析及预防控制措施 苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 院感科院感科 神经外科神经外科赵瑶赵瑶 吴琛吴琛 吴旭琴吴旭琴 金美娟金美娟 黄煜伦黄煜伦 乔美珍乔美珍 内内 容容n背景背景n研究方法研究方法n研究结果研究结果n讨论讨论n预防控制策略预防控制策略背背 景景n我科每季度对脑外科手术部位进行目标性监测，每季我科每季度对脑外科手术部位进行目标性监测，每季度反馈给科室。度反馈给科室。n20132013年二、三季度发现一类手术在以前处于下降趋势年二、三季度发现一类手术在以前处于下降趋势中出现了反弹，但统计分析提示感染病例主要与患者中出现了反弹，但统计分析

2、提示感染病例主要与患者的手术风险评估值高有关。的手术风险评估值高有关。背背 景景n20132013年年1212月中下旬我科接到脑外科反映：近日病房颅月中下旬我科接到脑外科反映：近日病房颅内感染增多，希望我科对其病区进行全方面的调查。内感染增多，希望我科对其病区进行全方面的调查。我科组织人力物力对脑外科开展了现场调查和流行病我科组织人力物力对脑外科开展了现场调查和流行病学调查。学调查。n调查内容调查内容临床医师、护士长现场访谈临床医师、护士长现场访谈现场观摩颅脑手术现场观摩颅脑手术手术室采样手术室采样感染病例现场调查感染病例现场调查流行病学调查流行病学调查背背 景景n流行病学调查目的流行病学调查

3、目的 通过对神经外科开颅手术术后颅内感染相关危险因通过对神经外科开颅手术术后颅内感染相关危险因素的分析，提出预防控制措施，从而减少颅内感染的发素的分析，提出预防控制措施，从而减少颅内感染的发生率。生率。研究方法研究方法n回顾性采集我院神经外科（回顾性采集我院神经外科（20132013年年1010月至月至1111月）诊治的开月）诊治的开颅手术患者，按是否发生颅内感染分为病例组和对照组，颅手术患者，按是否发生颅内感染分为病例组和对照组，计算颅内感染发生率，分析颅内感染的相关因素。计算颅内感染发生率，分析颅内感染的相关因素。数据从医院感染管理监测系统、医嘱系统导出。数据从医院感染管理监测系统、医嘱系

4、统导出。主要内容：患者的基本信息、疾病诊断、择期急诊手术、手术主要内容：患者的基本信息、疾病诊断、择期急诊手术、手术时间、时间、ASAASA评分、围手术期预防用药、术前住院天数、引流、评分、围手术期预防用药、术前住院天数、引流、植入物及耗材、术中出血量、庆大霉素冲洗、围手术期头孢曲植入物及耗材、术中出血量、庆大霉素冲洗、围手术期头孢曲松应用等。松应用等。研究方法研究方法n颅内感染的诊断标准颅内感染的诊断标准：发热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性等颅内感染临床表现；发热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性等颅内感染临床表现；脑脊液常规结果：白细胞脑脊液常规结果：白细胞10.010.0* *10106 6

5、/L/L，白红比，白红比( (白细胞白细胞/ /红细红细胞胞)1/50,)1/50,外周血血象高，白细胞外周血血象高，白细胞10.010.0* *10109 9/L/L；脑脊液生化中葡萄糖定量脑脊液生化中葡萄糖定量2.5mmol/L0.45g/L0.45g/L；脑脊液细菌培养阳性。脑脊液细菌培养阳性。 其中脑脊液培养阳性结果，即可诊断颅内感染，培养阴性则需同时满其中脑脊液培养阳性结果，即可诊断颅内感染，培养阴性则需同时满足前足前3 3条中的条中的2 2条。条。研究方法研究方法n统计学方法统计学方法 应用应用SAS 9.0SAS 9.0统计软件进行统计学分析，计数资料采统计软件进行统计学分析，计

6、数资料采用卡方检验或用卡方检验或FisherFisher确切概率法，计量资料采用确切概率法，计量资料采用t t检验或检验或秩和检验；对发生颅内感染的危险因素采用非条件秩和检验；对发生颅内感染的危险因素采用非条件LogisticLogistic回归分析，回归分析，P P0.050.05为差异有统计学意义为差异有统计学意义。 研究结果研究结果n1.1.基本情况基本情况 258258例纳入本次研究，例纳入本次研究，2525例患者术后诊断为颅内感染，例患者术后诊断为颅内感染，开颅手术的颅内感染率为开颅手术的颅内感染率为9.69%9.69%。 男性男性133133例，女性例，女性125125例，平均年龄

7、例，平均年龄5555岁，最小年龄岁，最小年龄1414岁，最大岁，最大9393岁。病例组岁。病例组平均住院天数、术后住院天数平均住院天数、术后住院天数显著显著高于对照组（高于对照组（P P0.00010.05)0.05)。研究结果研究结果n2.2.植入物植入物 医用胶水、硬脑膜补片、颅骨二维连接片、数字纱布等医用胶水、硬脑膜补片、颅骨二维连接片、数字纱布等1111种植入物种植入物在在2 2组的比例均无统计学差异组的比例均无统计学差异( (P P0.05)0.05)。n3.3.围手术期抗生素、术中抗生素围手术期抗生素、术中抗生素 病例组病例组5 5例例( 20% )( 20% )在术前未使用抗菌药

8、物，对照组在术前未使用抗菌药物，对照组8 8例例( 3.4% )( 3.4% )未未使用，卡方检验结果使用，卡方检验结果P P=0.0018=0.0018。113( 43.8% )113( 43.8% )台手术超过台手术超过3 3小时，小时，1111（4.26%4.26%）台术中失血量）台术中失血量1500ml1500ml但术中均未追加抗菌药物。但术中均未追加抗菌药物。研究结果研究结果n4.4.引流、失血量等引流、失血量等 病例组术中病例组术中庆大霉素冲洗庆大霉素冲洗比例高于对照组比例高于对照组( (P P=0.0074)=0.0074)。两组在。两组在引引流、流、ASAASA评分、失血量和输

9、血量评分、失血量和输血量的比例有统计学差异的比例有统计学差异( (P P均均0.05)0.05)。n5.5.神经外科开颅手术后颅内感染相关因素非条件多因素神经外科开颅手术后颅内感染相关因素非条件多因素LogisticLogistic回归分析回归分析 非条件多因素非条件多因素LogisticLogistic结果显示：结果显示：围手术期未使用抗生素、术中围手术期未使用抗生素、术中庆大霉素冲洗庆大霉素冲洗是神经外科开颅手术后颅内感染的保护因素；是神经外科开颅手术后颅内感染的保护因素；引流、高引流、高ASAASA评分、失血量和输血量升高评分、失血量和输血量升高是神经外科开颅手术后颅内感染的危是神经外科

10、开颅手术后颅内感染的危险因素。险因素。讨讨 论论n1.1.感染率感染率：开颅手术使脑外周组织和血脑屏障破坏，中枢神经系统免开颅手术使脑外周组织和血脑屏障破坏，中枢神经系统免疫功能受到抑制，机体抗感染能力下降，各种致病菌易从血循环或开疫功能受到抑制，机体抗感染能力下降，各种致病菌易从血循环或开放性通道进入颅内而形成感染。国外颅内感染发生率为放性通道进入颅内而形成感染。国外颅内感染发生率为2-92-9之间，之间，国内文献报道感染率在国内文献报道感染率在1.4-11.1%1.4-11.1%。n2.2.围手术期应用抗生素围手术期应用抗生素：可有效减少术后颅内感染的发生率，本研究：可有效减少术后颅内感染

11、的发生率，本研究与之结论一致。与之结论一致。 n3.3.庆大霉素冲洗手术野庆大霉素冲洗手术野：我院经验性使用庆大霉素冲洗手术野，尤其：我院经验性使用庆大霉素冲洗手术野，尤其对手术时间长、植入物多、创伤大的患者，可以降低颅内感染的发生，对手术时间长、植入物多、创伤大的患者，可以降低颅内感染的发生，OR(95%CI)OR(95%CI)为为0.30(0.12,0.75)0.30(0.12,0.75)。 讨讨 论论n4.4.植入物植入物：有报道植入人工硬脑膜等内置物，是开颅术后患者发生：有报道植入人工硬脑膜等内置物，是开颅术后患者发生颅内感染的高危险因素。进一步研究表明，使用抗生素类药物和患颅内感染的

12、高危险因素。进一步研究表明，使用抗生素类药物和患者自身免疫力低下难以对抗内置物等材料表面滋生的细菌，从而不者自身免疫力低下难以对抗内置物等材料表面滋生的细菌，从而不能充分发挥抗菌作用，导致颅内感染难以控制。本文暂未发现植入能充分发挥抗菌作用，导致颅内感染难以控制。本文暂未发现植入物与颅内感染之间的联系，还需要进一步大样本量的研究来证实。物与颅内感染之间的联系，还需要进一步大样本量的研究来证实。n5.5.引流引流：随着术后留置引流管时间的延长，颅内感染发生率逐渐增：随着术后留置引流管时间的延长，颅内感染发生率逐渐增高。留置引流管使颅内外沟通，且留置时间越长，细菌逆行性感染高。留置引流管使颅内外沟

13、通，且留置时间越长，细菌逆行性感染的机会越大。脑脊液对细菌来说是一种丰富的培养基，使得颅内感的机会越大。脑脊液对细菌来说是一种丰富的培养基，使得颅内感染增加。染增加。 预防控制策略预防控制策略n术前、术中及术后规范的无菌操作是至关重要。术前、术中及术后规范的无菌操作是至关重要。n合理的抗菌药物的使用是重要的补救措施。合理的抗菌药物的使用是重要的补救措施。术前可应用术前可应用抗菌沐浴露抗菌沐浴露全身沐浴包括洗头，如确需全身沐浴包括洗头，如确需剃毛剃毛，时间尽可能在手术，时间尽可能在手术时刻。时刻。清洁类手术强调要安排在超洁净手术间内进行，要保证手术室的空气净化和清洁类手术强调要安排在超洁净手术间内进行，要保证手术室的空气净化和手术器械的严格消毒，包括严格控制进入手术间人数，术前充分的准备，提手术器械的严格消毒，包括严格控制进入手术间人数，术前充分的准备，提高手术技巧，缩短手术时间，术中严格无菌操作及患者的保温。高手术技巧，缩短手术时间，术中严格无菌操作及患者的保温。手术时间长或有手套破损应及时更换。手术时间长或有手套破损应及时更换。手术大于手术大于3h3h或术中出血大于或术中出血大于1500ml1500ml追加合理剂量的抗菌药物追加合理剂量的抗菌药物。术后