患者安全管理

1、患者安全管理错给错给O型血患者输型血患者输B型血型血 朝阳医院两护士被刑拘朝阳医院两护士被刑拘 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院住院治疗，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。经朝阳区医学会鉴定，认定该病例为一级甲等医疗事故。涉案护士闫某、刘某被移送至警方，二人因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。 北京天坛医院护士打错吊瓶北京天坛医院护士打错吊瓶 或判医疗事故罪或判医疗事故罪 河南商丘65岁的王先生在天坛医院换打吊瓶半小时后，突然病危，后经院方抢救无效死亡。事后家属发现，王先生身上扎针的吊瓶上写的是其他患者的名字。依据依据刑法刑法相关规定，相关规定，

2、医疗事故罪医疗事故罪是指医务人员由于严是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的，重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的，处处3年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。法律解读医疗医疗 事故罪事故罪严重不负严重不负责任责任病人严重损病人严重损害身体健康害身体健康或死亡或死亡因果关系因果关系严重不负责任严重不负责任（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范

3、、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)(公通字200836号)第五十六条法律解读2015年1月14日，长乐市医院医生李建雪“福建省首例医疗事故罪”开庭审理2014年11月24日，北京大学人民医院医师许峰“北京首例医疗事故罪”开庭审理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 影响自身安全 有研究表明，有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标临床护理工作与病人安全相关性指标 如：抢救成功率 并发症发生率（卧床病人压疮等） 给药错误 美国：美国： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、

4、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、 事故中,2%源于护士。 （Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care) 英国英国：1999年，有400人死于医疗疏忽，有1万人因医疗疏忽而产生了身体和心理上的后遗症英国国家卫生系统（National Health Service）2000年 2001年，伦敦2家急诊医院进行调查：近11%病人曾在住院期间发生医疗不良事件 2001年英国成立了国家病人安全机构（National Patient Safety Agency） 澳大利亚：澳大利亚：由于

5、医疗疏忽的死亡率达16.6% 2000年，成立健康照护安全与质量委员会（Australian Council for Safety and Quality on Health Care） WHOWHO：医疗护理不安全情况发生率达3.5%-16.6%平均每10个病人中就有1名病人要受到医疗护理不安全因素的影响 中国：中国：目前虽未见医疗不良事件的流行病学报道，但各地医疗护理纠纷或事故呈上升趋势上海市卫生局的一项调查也显示，2010年以来上海市医疗纠纷以11%的速度递增2015年，中国医师协会、北京大学医学部在京联合成立“患者安全与医患关系研究中心” 患者安全管理的概念 为保证患者安全，对可能发生

6、对患者产生伤害的各种不安全因素进行识别、评估并采取有效控制措施的过程。 承认差错发生的不可避免性承认差错发生的不可避免性 能够发现并报告医疗差错能够发现并报告医疗差错 认真讨论分析差错产生的原因认真讨论分析差错产生的原因 分清系统问题与个人责任分清系统问题与个人责任 明确系统或程序改进的措施明确系统或程序改进的措施患者安全文化的核心内容患者安全文化的核心内容主动管理主动管理 没出问题时大家相安无事，发现哪里出现了问题就及时去解决问题，将损失减少到最低限度，并且制定了相关的规定以杜绝类似问题重复发生。 补漏补缺 规范管理行为，理顺内部管理机制，预测可能出现的问题，并预先提出问题的解决方案和补救措

7、施。规范管理，防患于未然。管理者观念的转变管理者观念的转变 绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，而是由于现行的医疗服务系统中存在的缺陷使医务人员容易犯错，或难以预防犯错。 建立一个做对事情容易，做错事情难的运行系统建立一个做对事情容易，做错事情难的运行系统管理者观念的转变管理者观念的转变不容易犯错的环境不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力能从错误中学习成长的能力期望期望 管理者观念的转变管理者观念的转变瑞士奶瑞士奶酪原酪原理模型理模型 每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，当每片奶酪上的孔都排在一条直线上，就

8、形成了“事故机会弹道”，危险就会穿过所有的孔，导致事故的发生。强调不良事件发生的系强调不良事件发生的系统观统观，认为事故发生的主要原因在于系统缺陷。墨菲定律：墨菲定律：“有可能出错的事情，就有可能出错的事情，就会出错会出错”（Anything that can go Anything that can go wrong will go wrongwrong will go wrong） 管理者观念的转变管理者观念的转变爱德华墨菲（Edward A. Murphy） 管理者观念的转变管理者观念的转变 当管理者们责备个别员工犯错时，他们头脑中隐藏着一个不切实际的假设只要员工多加小心就能避免出错。人

9、们通常把错误归咎于员工的粗心大意。小心谨慎不足以避免差错小心谨慎不足以避免差错 海因里希事故三角海因里希事故三角129300 海因里希通过分析55万起工伤事故的发生概率总结出的事故发生规律认为，预防一切事故，从本质安全中人的因素角度考虑，就是要消除直接作业环节的各种违章行为。重伤亡事故轻伤事故无伤害事故 飞行安全的海恩法则飞行安全的海恩法则12929300293001000海恩法则强调：事故的发生是量的积累的结果再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心重大安全事故事故征兆事故隐患事故苗头积极解决无伤害虚惊事件积极解决无伤害虚惊事件 虚惊事件：虚惊事件：也称未遂事

10、件，是指由设备和人为差错等诱发产生的有可能造成事故，但由于人或其它保护装置等原因，未发生健康损害、人身伤亡、重大财产损失与环境破坏的安全事件。实施标准化操作实施标准化操作 标准化操作：能够标准化操作：能够安全地完成安全地完成某项活动、产出某项活动、产出正确结正确结果和最优质量果和最优质量的、的、现有的现有的 最佳方式最佳方式。 不提倡注重速度和效率而忽视安全不提倡注重速度和效率而忽视安全安全条例都应该被无条件执行安全条例都应该被无条件执行 规则就是保护规则就是保护执行规则是：执行规则是：职责，而不是压力职责，而不是压力减压方法是：减压方法是：把执行规则变成习惯把执行规则变成习惯 患方：常常是缺

11、陷的最后一关者患方：常常是缺陷的最后一关者 患方：往往是缺陷的第一发现人患方：往往是缺陷的第一发现人治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问患者教育患者教育患方参与患方参与 寻找解决问题的根源寻找解决问题的根源为什么为什么谁的错谁的错坚持问自己：为什么会发生错误?怎样做才能防止错误再次发生?根因根因 分析法分析法五常法五常法失效模式与失效模式与影响分析影响分析如果我们已经解决了如果我们已经解决了的问题再次发生，这的问题再次发生，这表明我们还没有发现表明我们还没有发现或解决问题的根源或解决问题的根源 寻找解决问题的根源寻找解决问题的根源 百分之百的检查不是百分

12、之百的有效百分之百的检查不是百分之百的有效 新闻曾报道，罗德岛医院在6年间先后发生了4起错误部位脑外科手术事故。在2007年7月发生了一起医疗事故，此后医院另外增加了一名医生在手术前再次检查正确的手术部位。即便如此，8月份又发生了一起手术部位错误手术事故，于是，又增加了一次检查。 多达五名员工负责病历检查，即使经过多次检查，错误的病历仍然在整个系统中畅行无阻。 当多人同时或依次负责检查产品是否存在缺陷时，人们通常存在侥幸心理，总是想即使我没发现错误也会有其他人发现的。三个公式的启示：0.90.9 0.9 0.9 =0如果每个人只错一点点，那么结果等于零如果每个人只错一点点，那么结果等于零11 1 1 0=0其他人都完美执行，如果其他人都完美执行，如果1 1个人未执行，那么结果等于零个人未执行，那么结果等于零11 1 1 （-1）=-1他人都完美执行，如果他人都完美执行，如果1 1个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负 营造好的安全文化营造好的安全文化 管理者有责任构建一种文化氛围，让身处其中的员工敢于畅所欲言，并且不会遭到同事的报复；开展培训（沟通技巧等）