儿科学教学资料小儿神经系统见习课件

1、小儿神经系统小儿神经系统上海儿童医学中心 儿科学教学资料小儿神经系统（见习）小儿神经系统的检查方法小儿神经系统的检查方法 内容项目内容项目顺序顺序器具器具阳性体征阳性体征儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论1 1男，男，3 3岁，发热岁，发热3 3天伴左耳痛，头痛呕吐半天伴左耳痛，头痛呕吐半天；无头颅外伤史。天；无头颅外伤史。PE: T37.6PE: T37.6，神清，精神软，颈项强直，神清，精神软，颈项强直，布氏征（布氏征（+ +），克氏征（），克氏征（+ +），巴氏征（），巴氏征（- -）。）。Lab: Lab: 血常规：血常规：WBC 15.6x10WBC 15.6x109

2、 9/L, N 80%/L, N 80%，CRP23mg/L CRP23mg/L 儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论1 1脑脊液检查：脑脊液检查：CSFCSF常规：淡乳白色，稍混，常规：淡乳白色，稍混，WBC 250/Hp, WBC 250/Hp, N80%, N80%, 潘氏试验潘氏试验+CSF CSF 生化：生化：CL 102mmol/L, Glu 1.5mg/dl, CL 102mmol/L, Glu 1.5mg/dl, Pro 1689mg/LPro 1689mg/LCSFCSF培养：肺炎链球菌培养：肺炎链球菌头颅头颅MRI：左侧乳突炎：左侧乳突炎儿科学教学资料小儿神经

3、系统（见习）病例讨论病例讨论1 1（深入）深入）诊断：诊断： 化脓性脑膜炎，乳突炎化脓性脑膜炎，乳突炎治疗：治疗：抗感染：万古霉素抗感染：万古霉素60mg/kg.d60mg/kg.d，q6hq6h 头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d100mg/kg.d，q12hq12h糖皮质激素：糖皮质激素：3-53-5天天对症及支持治疗对症及支持治疗？儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论2 2男，男，2 2月，反复夜间哭吵月，反复夜间哭吵3 3天，无发热、咳天，无发热、咳涕吐泻，奶量明显减少。涕吐泻，奶量明显减少。PEPE：T 38T 38 P125bmp R30bmp BP P125bmp

4、 R30bmp BP 80/50mmHg80/50mmHg 神清，面色可，反应可，前囟稍隆、张力稍神清，面色可，反应可，前囟稍隆、张力稍增高，颈软，腹软，肝肋下增高，颈软，腹软，肝肋下2cm2cm，质软，布，质软，布氏征（氏征（- -），克氏征（），克氏征（- -）。）。LabLab：血常规：血常规：WBC 29.3x10WBC 29.3x109 9/L,N 63.8%/L,N 63.8%，CRP160mg/L CRP160mg/L 儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论2 2（诊治过程）（诊治过程）LabLab：尿常规：尿常规：WBCWBC满视野满视野诊断：诊断： 尿路感染尿路感

5、染治疗：头孢噻肟钠治疗：头孢噻肟钠100mg/kg.d100mg/kg.d静滴静滴疗效：不佳，治疗疗效：不佳，治疗3 3天后血常规：天后血常规：WBC42.1x10WBC42.1x109 9/L/L，N67%N67%，CRP160mg/LCRP160mg/L儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论2(2(深入）深入）CSFCSF常规：外观稍混，常规：外观稍混，WBC 460/Hp, WBC 460/Hp, N90%, N90%, 潘氏试验潘氏试验+CSF CSF 生化：生化：CL 119mmol/L, Glu 1.1mg/dl, Pro CL 119mmol/L, Glu 1.1mg

6、/dl, Pro 1581mg/L1581mg/L清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌10105 5/ml/ml骨髓骨髓/ /血培养：大肠埃希氏菌，血培养：大肠埃希氏菌，ESBLESBL（+ +）儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论2(深入）深入）诊断诊断： 上尿路感染上尿路感染，化脓性脑膜炎，脓毒症，化脓性脑膜炎，脓毒症治疗治疗： 头头孢噻肟钠孢噻肟钠200mg/kg.d200mg/kg.d分分3-43-4次静滴次静滴儿科学教学资料小儿神经系统（见习）化脓性脑膜炎的诊断化脓性脑膜炎的诊断 症状：感染，颅高压症状：感染，颅高压体征：颅高压，脑膜刺激征体征：颅高

7、压，脑膜刺激征辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBCWBC，NN，CRPCRP脑脊液常规、生化脑脊液常规、生化细菌学检查细菌学检查儿科学教学资料小儿神经系统（见习）临床表现注意点临床表现注意点年龄小于年龄小于3月的婴幼儿和新生儿月的婴幼儿和新生儿表现不典型表现不典型：体温体温颅高压表现不明显颅高压表现不明显惊厥不典型惊厥不典型脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显儿科学教学资料小儿神经系统（见习）化脓性脑膜炎的常见并发症化脓性脑膜炎的常见并发症 1. 1.硬膜下积液硬膜下积液2.2.脑室管膜炎脑室管膜炎3.3.抗尿激素异常分泌综合征（抗尿激素异常分泌综合征（SIADHSIADH）4.4.脑积水脑

8、积水5.5.各种神经功能障碍各种神经功能障碍儿科学教学资料小儿神经系统（见习）硬脑膜下积液硬脑膜下积液脑积水脑积水儿科学教学资料小儿神经系统（见习）化脑抗生素用药原则化脑抗生素用药原则1. 1.针对病原菌选择针对病原菌选择2.2.选择易透入选择易透入CSFCSF之杀菌剂之杀菌剂3.3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期早期、足量、静脉给药，维持一定时期儿科学教学资料小儿神经系统（见习）抗生素用药疗程抗生素用药疗程与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机体免疫力下降等因素有关。体免疫力下降等因素有关。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少流感嗜血杆菌和肺炎链球

9、菌脑膜炎治疗不少于于2-32-3周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-107-10天；天；大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程3-43-4周以上。周以上。停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊液完全恢复正常。液完全恢复正常。儿科学教学资料小儿神经系统（见习）抗生素的选择抗生素的选择热病推荐热病推荐（The Sanford Guide to The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011-2012Antimicrobial Therapy 2011-2012）肺

10、炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d q12h vgtt 100mg/kg.d q12h vgtt 或头孢噻肟或头孢噻肟200mg/kg.d q6h vgtt200mg/kg.d q6h vgtt+ +万古霉素万古霉素60mg/kg.d q6h vgtt60mg/kg.d q6h vgtt+ +地塞米松地塞米松0.15mg/kg q6h v 0.15mg/kg q6h v 2-4d2-4d脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌头孢噻肟或头孢曲松，头孢噻肟或头孢曲松，青霉素青霉素6060万万u/kg.d q4h vgttu/kg.d q4h vgtt儿科学教学资料小儿神经系统（见习）抗生素的

11、选择抗生素的选择革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟 150mg/kg.d q8h150mg/kg.d q8h，+ +庆大霉素，庆大霉素，美罗培南美罗培南 120mg/kg.d q6h120mg/kg.d q6h，环丙沙星，环丙沙星经验治疗经验治疗111月龄：头孢噻肟月龄：头孢噻肟/ /头孢曲松头孢曲松+ +万古霉素万古霉素+ +地地米，美罗培南米，美罗培南+ +万古霉素万古霉素+ +地米地米儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论3 3女，女，4 4岁，双侧腮腺肿大伴低热岁，双侧

12、腮腺肿大伴低热1 1周，头痛呕周，头痛呕吐吐3 3天。天。PE: PE: 神志清，精神软；双侧耳下及肿块神志清，精神软；双侧耳下及肿块2-2-3cm3cm，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺I I度肿大，度肿大，无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（- -）。）。儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论3 3血常规：血常规：WBC 5.3x10WBC 5.3x109 9/L, L41%

13、/L, L41%，CRP8mg/dlCRP8mg/dlCSFCSF常规：常规：WBC 98, L70%, WBC 98, L70%, 潘氏试验（潘氏试验（- -）CSF CSF 生化：生化：CL 120, Glu 3.5, Pro 150mg/LCL 120, Glu 3.5, Pro 150mg/LEEGEEG：轻度异常：轻度异常儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论3 3诊断：诊断： 病毒性脑炎病毒性脑炎治疗：治疗： 利巴韦林，干扰素，对症支持治疗。利巴韦林，干扰素，对症支持治疗。儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎临床表现轻重不一临床表现轻重不

14、一发热、颅高压、惊厥、昏迷发热、颅高压、惊厥、昏迷脑膜刺激征（脑膜刺激征（），阳性病理征，偏瘫），阳性病理征，偏瘫LabLab：外周血象外周血象脑脊液改变（生化脑脊液改变（生化+ +常规）常规）脑电图，印象学改变，病毒学检测脑电图，印象学改变，病毒学检测常见病原学：肠道病毒，腺病毒，出疹性病常见病原学：肠道病毒，腺病毒，出疹性病毒等毒等儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎治疗治疗对症支持治疗，维持内环境稳定；对症支持治疗，维持内环境稳定；控制脑水肿和颅高压；控制脑水肿和颅高压；控制惊厥发作；控制惊厥发作；脏器功能支持；脏器功能支持；抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷

15、，干扰素抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素免疫支持。免疫支持。儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论4 4 男，男，1010岁，反复发热伴头痛呕吐岁，反复发热伴头痛呕吐1010天。无咳天。无咳涕泻、外伤，无结核病患者接触史，卡介苗涕泻、外伤，无结核病患者接触史，卡介苗已接种。已接种。PE: T 38.5PE: T 38.5，精神软，心、肺、腹体检无，精神软，心、肺、腹体检无殊，颈项强直，克氏征（殊，颈项强直，克氏征（），），布氏征布氏征（），），双侧巴氏征（双侧巴氏征（- -），左上臂见卡疤。），左上臂见卡疤。LabLab：血常规：血常规：WBC 10.1x10WBC 10.1

16、x109 9/L, N 82%/L, N 82%，CRP20mg/L CRP20mg/L 儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论4 4脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WBC 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, CL 92mmol/L, Glu 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/LPPDPPD（-

17、 -）头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性其他？其他？儿科学教学资料小儿神经系统（见习）病例讨论病例讨论4 4（深入）（深入）诊断：诊断： 结核性脑膜炎结核性脑膜炎治疗：治疗：一般治疗一般治疗抗结核治疗：抗结核治疗：INH,RFP,PZA,SMINH,RFP,PZA,SM降颅压：药物、穿刺、手术降颅压：药物、穿刺、手术糖皮质激素糖皮质激素对症治疗对症治疗儿科学教学资料小儿神经系统（见习）中枢感染鉴别诊断中枢感染鉴别诊断起起病病症状及体征症状及体征外周血象外周血象脑脊液脑脊液化化脑脑急急性性感染、颅高压、感染、颅高压、脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）WBCWBC增高或降低，增高或降低，NN为主，为主，CRPCRP增高增高混浊混浊Wbc1000,Wbc1000,中性中性为主，糖为主，糖，蛋白，蛋白显著显著病病脑脑急急性性发热、颅高压、发热、颅高压、精神症状、病理精神症状、病理征（征（+ +）、轻重不）、轻重不一一WBCWBC正常，重症正常，重症者可增高，者可增高，L L为主，为主，CRPCRP正常正常Wbc 0-Wbc 0-数百，淋数百，淋巴为主，糖、蛋白、巴为主，糖、蛋白、氯化物正常氯化物正常结结脑脑亚亚急急性性惊厥、