各地新农合统筹补偿方案情况省级调查表

1、附件1：各地新农合统筹补偿方案情况省级调查表填表单位（盖章）：_ 填表人：_ 填表日期：_ 联系 ：_一、各县（市、区）新农合统筹模式主要情况（2009年情况）表1（单选）：县（市、区）名称管理经办模式统筹模式重大疾病住院补偿或大额医疗保险卫生行政部门管理，下属事业单位经办卫生行政部门管理，商业保险公司经办政府其他部门管理，下属事业单位经办政府其他部门管理，商业保险公司经办其他（请注明）住院统筹住院统筹+门诊家庭账户住院统筹+门诊统筹住院统筹+特殊病种大额门诊补偿住院统筹+门诊家庭账户+特殊病种大额门诊补偿住院统筹+门诊统筹+特殊病种大额门诊补偿其他（请注明）无此项保障内容在新农合统筹补偿方案

2、中包含有此类补偿项目建立了独立于新农合制度的此类医疗保障制度其他保障形式（请注明）表2（可多选）：县（市、区）名称实行门诊统筹地区门诊费用供方支付方式住院费用供方支付方式县内住院费用补偿报销方式县外住院费用补偿报销方式按服务项目付费总额预付制按人头付费按每诊次付费其他支付方式（请注明）按服务项目付费按单病种定额付费按床日付费按每病例付费其他支付方式（请注明）参合农民仅支付自付费用，定点医疗机构垫付报销款后与经办机构结算参合农民先支付全部医疗费用，再到设在定点医疗机构内的经办机构现场报销参合农民先支付全部医疗费用，再到设在定点医疗机构外的经办机构报销参合农民先支付全部医疗费用，再到银行领取报销款

3、其他方式（请注明）参合农民先支付全部医疗费用，再回本县经办机构报销参合农民在医疗机构直接获得补偿，医疗机构与本县经办机构结算垫付资金参合农民先支付全部医疗费用，再到银行领取报销款其他方式（请注明）二、各县（市、区）新农合统筹补偿方案情况（请分别填写2008、2009年情况）县（市、区）名称补偿范围（）起付线（元）补偿比例（）封顶线（元）人均筹资(元)其中（中央省扶持略）（元）住院家庭账户门诊统筹正常分娩体检特殊病种其他县外县级乡镇县外县级乡镇市级县级乡镇个人说明：1、表1和表2均由各卫生局合医办填写。请列出本市所有开展新农合的县（市、区）的名称，并根据当地实际情况在每一大项的相应类型下打“”，

4、但“实行门诊统筹地区门诊费用供方支付方式”项只须填写实行门诊统筹模式的县（市、区）的情况。2、表1中，每县（市、区）在每一大项下只能选择一种相应类型打“”；表2中，每县（市、区）在每一大项下，可根据其实际情况，选择多种类型打“”。3、表1中，“卫生行政部门管理，下属事业单位经办”是指卫生行政部门主管新农合，其下设的合管办等机构经办新农合，“政府其他部门管理，下属事业单位经办”是指社会保障行政部门等政府部门主管新农合，其下设的社会保险经办机构等机构经办新农合。附件2：重大疾病/特殊疾病补偿政策及补偿情况县级调查表填表单位（盖章）：_ 填 表 人：_填表日期：_ 联系 ：_一、重大疾病/特殊疾病门

5、诊补偿政策及补偿情况1.1 在本地新农合补偿方案中，是否包含重大疾病/特殊疾病门诊补偿政策？（1）是（若“是”，请填写1.2-1.5题） （2）否1.2 本地重大疾病/特殊病种门诊补偿的补偿方式是：（1）都按住院补偿（若不同疾病补偿水平不同，或在不同级别医疗机构、各费用段补偿水平不同，请具体说明） 起付线： 补偿比：封顶线： （2）其他补偿方式（请具体描述）1.3 不同级别医疗机构重大疾病/特殊疾病病人门诊就诊人次数（单位：人次）2005年2007年2008年乡镇卫生院二级医院三级医院合计1.4 重大疾病/特殊疾病门诊补偿达到补偿封顶线的疾病信息项目2005年2007年2008年达到或超过补偿

6、封顶线的人次数（人次）达到或超过补偿封顶线的前十种疾病名称12345678910达到或超过补偿封顶线的疾病的总医疗费用（元）达到或超过补偿封顶线的疾病获得的总补偿费用（元）1.5 重大疾病/特殊疾病门诊费用及补偿情况 2005年费用及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）12345678910 2007年费用及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）12345678910 2008年费用及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）12345678910二、重大疾病/特殊疾病住院补偿政策及补偿情况2.1 在

7、本地新农合补偿方案中，是否对某些重大疾病/特殊疾病住院给予特别的或额外的补偿？（1）是（若“是”，请填写2.2 - 2.6题） （2）否 2.2 若是，这种特别的或额外的补偿方式是：（1）都按住院补偿（若不同疾病补偿水平不同，或在不同级别医疗机构、各费用段补偿水平不同，请具体说明） 起付线： 补偿比：封顶线： （2）其他补偿方式（请具体描述）不同级别医疗机构重大疾病/特殊疾病病人住院人次数（单位：人次）2005年2007年2008年乡镇卫生院二级医院三级医院合计2.4 普通住院病人住院补偿达到补偿封顶线的疾病信息项目2005年2007年2008年达到或超过补偿封顶线的人次数（人次）达到或超过补

8、偿封顶线的前十种疾病名称12345678910达到或超过补偿封顶线的疾病的总医疗费用（元）达到或超过补偿封顶线的疾病获得的总补偿费用（元）2.5 重大疾病/特殊疾病住院补偿达到补偿封顶线的疾病信息项目2005年2007年2008年达到或超过补偿封顶线的人次数（人次）达到或超过补偿封顶线的前十种疾病名称12345678910达到或超过补偿封顶线的疾病的总医疗费用（元）达到或超过补偿封顶线的疾病获得的总补偿费用（元） 重大疾病/特殊疾病住院费用及补偿情况2.6.1 2005年费用及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）123456789102.6.2 2007年费用

9、及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）123456789102.6.3 2008年费用及补偿情况序号疾病名称补偿人次数（人次）总医疗费用（元）总补偿费用（元）12345678910三、单独或补充性的大额医疗保险制度情况3.1 本地是否有针对重大疾病/特殊疾病的单独或补充性的大额医疗保险或者特别的补偿计划？（1）有（若“有”，请填写3.2 3.6题） （2）没有3.2 本地单独或补充性的大额医疗保险制度的筹资方式是：（1）从新农合基金中单独划出一块： 万元或人均 元（2）另外由政府单独补助： 万元或人均 元（3）另外由农民单独缴纳： （元/人）（4）几种筹资方式

10、相结合（请具体说明）： 3.3 本地单独或补充性的大额医疗保险制度的管理方式是：（1）商业保险公司管理 （2）新农合办公室管理 （3）其他_ 3.4 本地单独或补充性的大额医疗保险制度的补偿方案是（是否为定额补偿，补偿比、封顶线的设置情况等）（请具体说明）：3.5 本地单独或补充性的大额医疗保险制度从 年开始实施。3.6 本地单独或补充性的大额医疗保险制度的费用及补偿情况（从制度实施年度开始填写）项目2004年2005年2006年2007年2008年筹资总额（万元）补偿人次数（人次）受益人总医疗费用（元）受益人获得的总补偿费用（元）实际获得补偿的疾病名称12345678四、对重大疾病的医疗救助

11、情况4.1 本地是否有针对重大疾病的医疗救助？（1）是（若“是”，填4.2题） （2）否4.2 主要年份重大疾病医疗救助情况对象2005年2007年2008年贫困户获得救助人次数（人次）获得救助的总金额（元）非贫困户获得救助人次数（人次）获得救助的总金额（元）填表说明：1、本表由实施重大疾病/特殊疾病补偿政策的县（市、区）填写。实施重大疾病/特殊疾病补偿政策的县（市、区）是指实施以下一种或多种重大疾病/特殊疾病补偿政策的县（市、区）：（1）门诊补偿，即在家庭账户或门诊统筹之外对重大疾病/特殊疾病实施特殊的补偿政策；（2）住院补偿，即在普通住院之外，针对重大疾病/特殊疾病实施特殊的补偿政策，如提高封顶线、提高补偿比，或给予额外的定额补偿等；（3）建立单独的或补充性的大额医疗保险，即从新农合基金中单独划拨基金实施大病补偿，或者在新农合制度之外，通过其他筹资途径建立单独的补偿计划；（