解读_神经外科低钠血症的临床诊疗指南__图文

1、收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 , 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。 通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。解读 5 神经外科低钠血症的临床诊疗指南6范存刚 综述 张庆俊 审校n北京大学人民医院神经外科, 北京 100044摘要:低钠血症是临床常见的电解质紊乱,在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见,但二者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。2

2、009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的5神经外科低钠血症的临床诊疗指南6对神经外科低钠血症的分类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述,现解读如下,以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。关键词:低钠血症;循证医学;脑性盐耗;抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱,在神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达50%1-6。 低钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症,甚至导致患者死亡6。同时,低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症,如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱髓 鞘 综 合征 (os motic

3、de m yeli nati ng syndr o me , ODS甚 或 患 者 死亡6, 7。为此,2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为基 础的 诊 疗 方 案 , 并 制 定 了抗 利 尿 激 素 不 适 当 分 泌 综 合 征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和 脑 性 盐 耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊 疗 标 准8, 对神经外科患者低钠血症的诊疗具有重要参考价值。1资料的收集及证据的分类由美国福

4、罗里达大学的神经外科医护人员、肾病科医生、重症医学科医生、内分泌科医生、药剂师及护理人员组成多学科工作组,对 1950 年 到 2008 年 间 于 Pub M e d 和 Cochrane 数 据 库 中 发 表 的 有 关 神 经外科低钠血症、SIADH和CSW的文献进行系统回顾和评价,并参照W alters 等 制 定 的 标 准 对 证 据 进行 分 类9。2神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机一 般 而 言 , 血 清 钠 浓 度 低 于 135mmol /L 称 为 低 钠 血 症 , 但 何 种 程度的低钠血症才具有临床意义尚无明确定义10。然而,有大量研究指出,血清钠低 于 13

5、0mmol /L 时 患 者 的 死 亡 率 明 显 增 加。 为此 , 该指 南 提 出 血 清 钠 浓 度 低 于 131mmol /L 时 应 引 起高 度 重 视 并积极处理(II类证据8。3神经外科低钠血症的评估方法传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、等渗和高渗性低钠血症。临床工作中,常因未对血浆渗透压、尿钠浓度和尿渗透压进行检测而出现对低钠血症的估价不足。在回顾文献的基础上,该指南提出低钠血症的评估应包括物理检查、实验室检查和必要时的有创监测(III类证据,但激素水平如抗利尿激素和利钠肽的检测意义不大(III 类证据 。当 血 清 钠值 低 于 131mmol /L 时 , 应尽

6、快 评 估血 清 和尿 渗 透 压 、 尿 电解 质 、 尿 酸 以 及 细 胞 外 液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容 量 状 态。 对 于 等渗或 高 渗 性 低 钠血 症 (血 清 渗 透 压 >285mO s /kg 首 先 要 排 除 实 验室 误 差 或高血糖、高甘油三酯血症引起的假性低钠血症。低渗性低钠血症(血清 渗 透 压 <285mO s /kg 可按 ECF 容 量 状 态进 一 步 分为 三 个 亚 类 :1低 容 性低钠血症可因肾外丢失(如腹泻、失血、出汗和呕吐或肾内丢失(如CS W 、 利 尿 剂或 肾 上 腺 功 能 不

7、 全 所 致 ; 虽 然 二 者 尿 渗 透 压 均 >200mO s /kg, 但是 肾 外 损 失 者 尿 钠 <25mm ol /L 而 肾 内损 失 者 尿 钠 却 >25mm ol /L 。 o等容 性 低 钠 血 症 常 与 激 素 紊 乱 有 关 , 应 检 测 皮 质 醇 、 甲 状 腺 刺 激 素 (thyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和 游 离 甲 状 腺 素 (free thyroxine , FT 4 水 平 , 以 便 区 分 SI ADH ( 尿 渗 透 压 >100mOs /kg 、 尿 钠 &g

8、t;25mO s /kg 、 甲 状 腺疾 病(TSH高、FT4低、肾上腺皮质功能不足(皮质醇低和烦渴(尿渗透压<100mO s /kg 。?高容性低钠血症在神经外科中鲜见,应完善肝功能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查,以除外肝硬化、充血性心力衰竭和肾功能衰竭 8。4CSW和 SIADH 的诊断及鉴别诊断CSW和SIADH虽为神经外科最常见的两种低钠血症,但两者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。CSW是因颅内病变诱发的肾性盐耗而引起低钠血症,其本质是细胞外液减少、血容量不足的情况下肾脏仍继续排钠。临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现11。SIADH为各种原因引起抗利尿激素异常分泌

9、增多而出现的水钠代谢异常,其本质为稀释性低钠血症。患者常无脱水征象,轻者可有疲劳、头痛、焦躁、恶心、呕吐等表现,重者可出现抽搐、肌无力、深反射消失、伸张反射亢进甚至延髓麻痹和昏迷,但肾脏和肾上腺功能正常12。因此,CSW和SIADH虽然均表现为血清钠、血清渗透压下降,尿渗透压、尿钠升高,但二者在患者的体重、体液平衡、颈静脉充盈度、红细胞压积、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心静脉压和肺毛细血管楔压等方面均存在显著差异(表1。表 1CSW 和 S I ADH 的诊断与鉴别诊断检测项目 CSW SI AD H血清钠 , mmo l/L*<135<135血清渗透压 , mOs m /kg*<

10、;285<285尿渗透压 , mOs m /kg*>200>200尿钠 , mm ol/L>25>25体重 |液体平衡 |颈静脉充盈 +红细胞压积 |血尿素氮 |肌酐 |尿酸 |中心静脉压 , c mH2O <6>6肺楔压 , mmH g <8>8* 至少符合这些标准并至少满足其他标准中的3 条才能诊断 。5神经外科低钠血症的优化治疗规范5. 1低钠 血 症的 纠正 速度低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的发生速度 而 定 。 纠 正 速 度 过 快 可 引 起 脑桥 中 央髓 鞘 溶解 (Ce ntral ponti ne

11、 m yeli nolys is 或 ODS 等并 发 症 7, 13。 研 究 表 明 , ODS 的 发 展 与 慢 性 低 钠血 症(持续时间>48小时、合并低钾血症以及营养状态不良(酒精中毒、肝硬化或烧伤等因素有关。一般而言,慢性低钠血症的血清钠纠正速度不宜超 过 12mmol /L /d, 以 免 出 现 ODS 14。 快 速 纠 正 低 钠 即 每 小 时 提 升 血钠 >1mmol /L /h 者 仅 限 于 症 状严 重 (如 癫 痫 、 昏 迷 和 /或 急 性 低 钠 血 症(持续时间 <48小时者 8。5. 2SI ADHSIADH的基础治疗为限制液体

12、入量,症状严重者可予以高渗盐水。此外,还可应用利尿剂、尿素和新型抗利尿激素受体阻断剂。一般而言,应以症状严重程度指导SIADH的治疗:对严重症状者或SAH合并SIADH者应在限制液体量的基础上以高渗盐水治疗。急性低钠血症 和 /或 症 状 严 重 者 应在 6 小 时内 将血 钠 纠正 6mm ol /L 或 直到 症 状缓解 , 此 后 的 18 小 时 内 增 加 的 幅 度 不 宜 超 过 2mmo l /L, 即 总 的血 钠纠 正量在 24 小 时不 宜 超 过 8mmol /L 。具 体 补钠 量应 以公 式 计算 的缺 钠量 为 依据8 。随 着 症 状 改善 , 在 患 者 的

13、 血 钠 达 到 131mm ol /L 后 可 转 入 轻 一级 别低钠血症的治疗流程,详见SIADH的治疗路径图(图1。图1SIADH的治疗路径图(HHH, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高 容 量、 高 血 压 和血液稀释。5. 3CS WCSW标准治疗为扩容。人工合成的肾上腺皮质类固醇氢化可的松可作用于肾脏远曲小管以增强钠重吸收,也有助于减少SAH后钠负平衡的发生率。CSW症状严重的患者应进入重症监护病房并予以高渗盐水和氢化可的松治疗。急性低钠血症和/或症状严重的患 者需 要在 6 小 时 内 纠正 6mmo

14、l /L 或直 到 严重 的症 状 得 到 改 善 , 如 果 在 6 小 时 内 血 钠 纠正 达 6mmo l /L 则此 后的 18 小时 内 血钠 增加 幅 度 不 宜超 过 2mmol /L, 即 24 小时 内血 钠 提高 幅度 不 宜 超过 8mm ol /L 。 具 体 补 钠 量 应以 公 式 计 算 的 缺 钠 量为 依 据。 随 着 症 状 改 善 , 血 钠 达 到 131mm ol /L 后可转 入 轻一 级别 低 钠 血 症 的 治 疗流 程 , 但 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (subar ac hnoid he m orrhage , S AH患 者 即 使 血

15、 清钠 在 131135mmol /L 也应 进 行 治 疗 8, 详 见CSW的治疗路径图(图2。图2CSW的治疗路径图6 结论低钠血症是神经外科患者的常见并发症,诊断和治疗较为棘手,其关键在于对患者进行系统的评估以明确低钠血症的原因15。一旦发现患者血钠低 于 131mm ol /L, 即 应 根 据 血 清 和 尿 渗 透 压、 尿 电 解 质、 尿 酸和 细胞外液容量状态对低钠血症进行分类,并结合TSH、FT4、肝功能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查明确其具体病因,必要时进行中心静脉压(CVP和肺动脉楔压(PCWP等有创监测以鉴别CSW和SIADH。低钠血症的治疗应以症状的严重程度为

16、基础(III 类证据;血清钠 的 纠 正 不 应 超 过 810mm ol /L/d (III 类 证 据 ; CS W 者 应 予 以 补 钠和 静脉补液(III类证据;氢化可的松因可减少SAH患者的尿钠排泄,故可用于有脑血管痉挛危险的SAH患者低钠血症的治疗(I类证据;有血管痉挛风险的SAH患者发生低钠血症时不应限制液体入量(II类证据;SIADH 可用尿素、利尿剂、新型抗利尿激素受体阻断剂和/或液体限制进行治疗(III 类证据。参考文献1Upadhyay A,J aber BL, M ad i as NE.I n ci den ce and p reva -l en ce of hypo

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