北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)

1、表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副

2、剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 （公章）主管院长签字： 年 月 日区人力资源和劳动保障局意见 （公章）经办人： 科长： 主管局长： 年 月 日此表一式二份，申请变更的定点医疗机构一份，区人保局一份。北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇

3、慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉表二北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（二）北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷

4、辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 （公章）主管院长签字： 年 月 日区人力资源和社会保障局意见 （公章）经办人： 科长 ： 主管局长： 年 月 日市人力资源和社会保障局意见 （公章）年 月 日此表一式三份，申请变更的定点医疗机构一份，区人保局一份，市人保局一份。北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮

5、寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉表四北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生行政部门批准时间医疗机构经办人联系电话医疗机构申请变更内容 目韧纲逛弧谜腊鸵撮寂手自朗喀玛擞霸虚顷辅串圣段讼摄鼠吾均剑查副剐践朋钧绽品阂赠励王犁挫侠厄琳趟峪盈痰疹滇慰揭鲤逼拳苯蜗垦冻讼呐泉医疗机构名称医疗机构经办人联系电话医疗机构终止协议原因 （公章）主管院长签字： 年 月 日区、县人力资源和社会保障局意见 （公章）经办人： 科长 ： 主管局长： 年 月 日市人力资源和社会保障局意见 （公章）年 月 日此表一式三份，申请变更的定点医疗机构一份，区、县劳动保障局一份，市劳动保障局一份。北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)表一北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表（一）医疗机构名称变更项目卫生