表1工程项目概况表

1、表1工程项目概况表工程名称工程地址建设单位负责人电话监督单位负责人电话设计单位负责人资质等级电话监理单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话分包单位负责人资质等级电话分包单位负责人资质等级电话分包单位负责人资质等级电话分包单位负责人资质等级电话分包单位负责人资质等级电话项目概况负责人:填报人:日期:单位项目名称名称致（监理机构）：我方已根据监理计划的有关规定完成了安全生产资质材料的编制，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期附：项目施工中标通知书口企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口企业法定代表人岗位证书、安全生产考核

2、合格证书口项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口其他：施工单位签章：项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章： 日期：单位项目名称名称致（监理机构）：我方已根据监理计划的有关规定完成了安全生产资质材料的编制，经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承irr取工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别

3、分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口其他：施工单位签章：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章： 日期：分包单 位名称隶属 关系资质 等级安全 资质所在地安全机构 设置注册 资金法人 代表分包项 目分包项目 负责人电话士亚安全设施安全管 理制度安全教育情况附件：1、安全管理人员名单及资料；2、特种作业人员名单及

4、资料；3、主要施工机具设备及资料；4、分包合同与分包安全生产管理协议。总包单位总见：施工单位签章：项目经理：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名：年月日驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章：年月日总监理工程师审核意见：总监理工程师签章：年月日单位 名称项目 名称致（监理机构）：经我单位审查，下取三类人员（企业法定代表人、项目负责人、专职安全员）的安 全生产证件齐全有效，请予以审核。厅P岗位姓名专业职称安全资格证及编号有效期限工作单位专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章：

5、日期：负责人：填报人：日期:注：登记三类人员及安全管理机构负责人表6特种作业人员登记表单位 名称项目 名称致（监理机构）：经审查，我单位拥有T型特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。作业 项目姓名性 别工种工龄发证 单位发证 编号发证 时间有效期 及审查备注专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章： 日期：负责人：填报人：日期:注：特种作业人员的变更应向监理机构上报本表，并在备注栏中注明为新增或更换。表7工程项目部安全生产职责分工表单位 名称项目 名称编 号安全生产保证 体系要素项

6、 目 经 理生 产 副 经 理总 工 程 师职能部门办 公 室工 程 部合 约 部安 全 部材 料 设 备 部作 业 组1职责管理2安全生产保证体系3采购4分包方控制5施工现场安全控制6检查、检验和标识7事故隐患控制8纠正与预防措施9教育与培训10安全记录11内部安全体系审核12事故报告负责人：填报人：日期:注：一主管领导一主管负责人一相关负责人表8安全技术交底记录表单位 名称项目 名称交底主题交底时间交底人作业位置是含存在交叉作业作业性质安至施工技术交底 内 谷：接受交底人签字：注：1、本表适用施工单位和监理机构的安全技术交底，监理机构主要针对专项施工方案安全技术交底；2、存在交叉作业或多个

7、作业面时施工单位的施工作业班组 （或监理机构的相关监理人员）应同时交底。表9施工单位施工现场检查台帐表单位 名称项目 名称检查日期检查性质检查部位结果检查负责人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435负责人：填报人：日期:注：本台帐由安全人员填写，其支持文件为各类检查表。项目名称施工单位监理机构施工作业地点、作业部位、作业班组：检查结果：处理情况及措施：检查人：日期：整改负责人：日期：整改完成人：日期：整改验收人：日期：安全负责人:填报人:日期:单位名称项目名称致（监理机构）：根据设施文件和施工组织设计（方案），

8、现将我单位确认的下列危险性较大工程及专项施工 方案、需经专家组论证审查的危险性较大工程及专项施工方案上报，请予以审查。如实际情况发 生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组 论证审查是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口施工单位签章： 项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章：日期：表12危险性较大的分部分项工程一览表编号单位名称项目名称类 别危险性较大的分部分项工程细目与要求施工单位审查程序

9、监理机构审查程序施工单位项 目部编制施工单位技术 负责人批准专业监理工 程师审核驻地监理工 程师审核总监理工 程师批准1不良地质条件下有潜在危险的土方、石方开挖；高填方填筑1、开挖深度超过 5m （含5m）的基坑（槽） 并采用支护结构施工的工程；若其坑喝未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位 在坑底以下等工程。2、开挖深度超过 5m （含5m）的其坑、槽的 土方开挖。3、高填方填筑。2滑坡、泥石流和高边坡处理1、滑坡、泥石流处理。2、6m以上的高边坡施工。1、各类桩基础。2、大型档土墙及挡墙基础、沉井基础等。3、深水基础。4、筑岛围堰工程。1、起重吊装重量达 30吨，或起重高度达10m

10、 的吊装工程。2、高处作业。1、桥梁工程中的上部构造施工。2、桥梁工程中的下部构造施工。6隧道工程中不良地质隧道、高瓦斯隧 道、水底海底隧道等。隧道工程均应编制专项施工方案。7水上工程中的打桩船作业、施工船作 业、外海孤岛作业、边通航边施工作业 等水上工程均应编制专项施工方案。8水下工程中的水下焊接、混凝土浇注、 爆破工程等水下工程均应编制专项施工方案。9爆破工程爆破工程均应编制专项施工方案。10大型临时工程中的大型支架、模板、便 桥的架设与拆除，桥梁、码头的加固与 拆除工程大型临时工程均应编制专项施工方案。11米用新结构、新材料、新工艺和特殊结 构的工程米用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的

11、工 程，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。12其他危险性较大的工程1、块夙力结构张拉施工。2、特种设备和特种结构施工。3、网架和索膜结构施工。4、大江、大河的导游、超流施工。负责人：填报人：日期:注：1、填表时以表示理相关手续，空白为应该但尚未办理相关手续的项目；2、施工单位对上述所列工程的专项施工方案认为有必要时，还应当组织专家进行论证、审查。表13危险性较大的分部分项工程安全工作表编号单位名称项目名称分部分项 工程名称检查内容检查要求结果编号检查项目1三类人员资质施工单位负责人、项目经理、专职安全员安全资质与审核符合要求2特种作业人员资质特种作业人员资质与年审符合

12、要求3大中型施工机械设备和设施大中型施工机械设备和设备的登记、审查、验收符合要求4分部分项工程开报告分部分项工程开工报告与申请手续齐全5作业人员保险所有从业人员的工伤保险与从事危险作业人员的意外伤害险6安全操作手册各工艺、工序、工种的安全操作手册7安全技术交底施工作业队伍的安全技术交底，交底人、交底对象和交底方式8安全教育与培训管理人员、技术人员和作业人员的安全教育与培训9专项安全 施工方案施工设计文件施工单位针对专项方案报审的施工设计计算和文件施工单位技术负责人施工单位技术负责人对专项方案的签认监理工程师监理工程师对专项方案的签认专职安全员施工单位专职安全员实施监督专业监理工程师意见：日期：

13、驻地监理工程师意见：日期：总监理工程师意见：日期：附件：检查项目附件1-9负责人：填报人：日期说明：各检查项目的检查要求应有相应的附件作为该表的支撑文件。表14项目重大危险源识别与控制措施统计表项目 名称项目 名称危险源 编号危险源 编号危险源 出现的 场所与 部位风险等 级危险源 的控制 措施项目经理项目技术负责人填报人日期注：本表由施工单位填写，建设单位、监理机构、施工单位各存一份。表15大中型施工机构设备设施报审表单位名称项目名称致（监理机构）：根据施工组织设计和专项施工方案，我单位确认的下歹大中型施工机械设备设施已检 测合格，验收手续齐全，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报

14、调整的大中 型施工机构设备设施清单。大中型施工机构设 备设施名称/型号工程规模/数量使用部位计划施工日期自购或租赁附：项目施工中标通知书口企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口企业法定代表人岗位证书、安全生产考核合格证书口项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口其他：施工单位签章：项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审查意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签章： 日期：表16大中型施工机械设备和设施验收登记表编号单位名称项目名称类型序号设备设施名称规格单位数量进场日期等级

15、验收情况说明监理工程 师意见质保编号验收情况验收单一、大中型施工机械 设备设施注：以特种设备目 标最新版为准1自卸汽车2运输车辆3推土机4铲运机5装载机6挖掘机7平地机8压路机9的后机械10破碎机械11压力容器12稳定土厂拌设备13稳定土拌合机14沥青储存设备15沥青加热设备和 沥青脱桶装置16沥青混凝土搅拌 设备17沥青混凝土摊铺 机18沥青洒布车19水泥混凝土搅拌 机20水泥混凝土摊铺 机21工业锅炉22酒水车23桥梁钻孔桩机24打桩机25卷扬机26施工电梯27空压机28预应力张拉成套 设备29架桥设备30水泥混凝土输送 泵和输送泵车31工程起重机械32整体提升式脚手 架33滑模爬模34轨

16、道平车35大型平板拖车36运输船舶37施工船舶38凿岩台机39臂式隧道掘进机40盾构机41鼓风机424344二、其他关键大中型 施工机械设备设施45464748三、危险物品运输和 储存设施、器具危险物品，是指易燃易爆物 品、危险化学品、放射性物品 等能够危及人身安全和财产 安全的物品。如民用爆炸物品 仓库、油库等。说明监理工程师意见49仓库50油库负责人：填报人：日期:说明：凡本工程施工使用的大中型机械设备和设施远门尖记入安全生产验收记录。表17 大中型施工机械设备和设施安全工作表编号单位名称项目名称机械设备设施名称、规格、单位、数量检查内容检查要求结果编号检查项目1验收登记验收登记手续齐全2

17、特种作业人员资质特种作业人员资质与年审符合要求3作业人员保险所有从业人员的工伤保险与从事危险作业人员的意外伤害险4安全操作手册机械设备设施的安全操作手册5安全技术交底施工作业队伍的安全技术交底，交底人、交底对象和交底方式6安全教育与培训管理人员、技术人员和作业人员的安全教育与培训7生产（制造）许可证和产品合格证要求两证齐全8设备设施施工负责人实行设备设施负责制，设备设施施工负责人签认9设备设 施查验使用单位或承租单位（总包单位）使用单位或承租单位（总包单位）验收签认分包单位分包单位验收签认出租单位出租单位验收签认安装单位安装单位验收签认专业监理工程师意见：日期：驻地监理工程师意见：日期：总监理

18、工程师意见：日期：附件：检查项目附件1-9负责人：填报人：日期说明：施工设备设施查实行机长制，由机长签认：设备设施查验需上述四家单位共同验收检查；各检查项目的检查要求应有相应的附件作为该表的支撑文件。表18专项施工方案专家论证报审表单位 名称项目 名称致（监理机构）：我方已根据监理计划和监理实施细则的有关规定完成了 工程专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、工性专项施工方案2、专家组论证意见3、设计单位审查意见（针对新技术、新材料、新工艺、新设备和特殊结构）施工单位签章：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审核意

19、见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审核意见：总监理工程师签章： 日期：表19施工现场安全检查整改反馈书单位 名称项目 名称致（监理机构）：根据年 月日收到的整改意见书，按要求整改如下：附件：施工现场安全检查整改方案施工单位（公章）：项目经理：日期：整改完成人：日期：整改验收人：日期：整改完成时间：日期：整改负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审查意见：驻地监理工程师签章： 日期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签章： 日期：表20安全隐患整改复查申请书单位 名称项目 名称致（监理机构）：根据年 月日收到的整改意见书，按要求对安全隐患进行整

20、改，请予复查，安全隐患整改情况如下：施工单位（盖章）：项目经理：1年 月 日整改负责人：年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师签名： 日期：驻地监理工程师审查意见：驻地监理工程师签章：日期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签章： 日期：表21安全生产会议（活动）记录表单位 名称项目 名称主持人召开地点记录人主题会议时间到 会 人 员会议记录：注：1、本表适用于施工单位和监理机构的安全生产会议（活动） 2、签到记录作为附件。表22 施工作业班组安全活动记录表单位 名称项目 名称活动时间主持人记录人作业部位作业班组气候环境参加人员安全防护 重点具体措施：安全生产情况：注：应每天记录单位

21、 名称项目 名称培训 主题培训对象及 人数培训部门或召集人主讲人记录人培训时间地点学时安全教育主要内容参加培训教育人员（签名）：注：1、本表适用于施工单位和监理机构对项目作业人员（或监理人员）安全培训教育;2、签名处不够时，应将签到表附后。表24三级安全教育登记表单位 名称项目 名称三组 安全 教育 顺序安全教育主要内容公司1、安全生产方针、政策及其重要意义； 2、公司安全生产、文明工地规章制度； 3、公司内外安全生产方面的经验教训。培训部门 或召集人主讲人记录整理 人培训时间地点学时参加培训教育人员（签名）：项目1、本单位安全生产特点及有关经验教训； 2、本单位安全生产、文明施工规章制度；

22、3、劳动纪律教育。培训部门 或召集人主讲人记录整理 人培训时间地点学时参加培训教育人员（签名）：班组 （或 小组）1、本单位安全生产特点及事故防范措施；2、职工安全职责、工序作业安全控制要点；3、机关机械、电气设备的性能及应注意事项；4、本岗位责任制和安全技术操作规程。培训部门 或召集人主讲人记录整理 人培训时间地点学时参加培训教育人员（签名）：注：1、本表适用于施工单位和监理机构对项目作业人员（或监理人员）三级安全教育培训;2、签名处不够时，应将签到表附后；3、监理机构的第三项为小组或监理标段安全教育。表25采购与租赁供应商登记表单位 名称项目 名称厅P供应商单便名称企业性质起始日期产品种类

23、联系人电话123456789101112131415161718192021负责人：填报人：日期:注：1、包括材料、设备和用品供应商；2、应提供材料、设备和用品供应商的生产与合格证作为附件支撑。单位 名称项目 名称厅P名称规格单位数量单价总价用途资金 来源购入依据备注1234567891011121314151617项目经理：安全负责人 （审核）:填报人：日期:单位 名称项目 名称致（监理机构）：兹申报年 月日完成的安全技术措施工程量统计报表，请予核验审定，核定的结果将作为我方申请该工程付款的依据。附件：1、安全技术措施费用统计报表；2、安全技术措施费用使用情况的有效证明资料。施工单位（章）：

24、项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签名：年月 日驻地监理工程师审查意见：签名：年月 日总监理工程师审查意见：签名：年月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及施工单位各一份。单位 名称项目 名称致（监理机构）：我方已完成了工作，中出施工合同规定，建设单位应写：万元），现支付该项工程款共（大写）元（小报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单（工程的报审表）2、计算义法3、填写其它相关证明资料施工单位（章）：项目经理： 日期：专业监理工程师审查意见：签名：年月 日驻地监理工程师审查意见：签名：年月 日总监理工程师审查意见：签名：年

25、月 日注：本表由施工单位填写，一式四份（或五份） 一份，施工单位二份,送监理机构审核后，建设、监理及施工单位各编号:单位 名称项目 名称伤亡者 姓名在册职工性 别年 龄出生日期今£月 日非在册职工工种工 龄本工种工龄技术级别是否受过安全教育总工龄文化程度是否后安全作业证事故时间：年 月日时事故地点：事故时生产状态：伤亡程度：受伤部位：同次事故死亡人，重伤人直接经济损失：间接经济损失：标准损失：事故类别：事故原因：医疗及善后处理费：事故经过及原因：事故处理情况：负责人：填报人：日期:注：死亡、重伤人员一人一表。表30职工伤亡事故原因分析及分类月报表编号原因分析 伤亡人蚣、 X防护、保险

26、信 号等装置缺乏 或有缺陷设备、工具附 件有缺陷个人防护用品 缺乏或有缺陷光线不足或工 作地点及通道 情况不良劳动组织不合 理对现场工作缺 乏检查或指导 有错误设计有缺陷不懂操作技术 和知识违反操作规程 或劳动纪律没有安全操作 规程制度或不 健全其他分部 分项 工程 类别死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻死重轻物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处附落坍塌冒顶片帮透水表A1施工企业安全生产条件单项评价等级划分表单位名称项目名称评价等级评价项分项评分表中的实得分 为零的评分项目数（个）各分项评分实得分单项实得分AA （信誉好）0>90>90A

27、（信誉好）0>80>85B （信誉较好）0>70>75C （信管较差）1>65>70D （信誉差）出现不满足C条件的任意一项时注：AA （信誉好）-C （信誉较差）等级既限定加权平均汇总后单项评分实得分的最低分值，又 限定各分项评分表的实得分的最低分值，目的是限制各评分分项之间的得分差距，以确保各评分分项均能保持一定水准。表A2施工企业安全生产状况单项评价等级划分表单位名称项目名称评价等级评价项单项评分表中的得分为零的评 分项目数（个）单项实得分AA （信誉好）0>90A （信誉好）0>85B （信誉较好）1>75C （信管较差）2>70D （信誉差）出现不满足C条件的任意一项时注：B （信誉较好）的等级允许单项评分表中有一项实得分数为零的评分项目，C （信誉较差）的等级允许单项评分表中有二项实得分数为零的评分项目，主要是针对“施工企业安全生产状况”评分项目较多和相关文件要求，考虑一些施工企业工程规模大、施工难度高，即使管理水平高， 也难免有意外和偶然，因此，从科学评价的角度出发，制定此项要求。表A3施工企业安全生产业绩单项评价等级划分表单位名称项目名称评价等级评价项单项评分表中的得分为零的评 分项目数（个）单项实得分AA （信誉好）0>90A