炎性肠病性关节炎相关巩膜炎

1、炎性肠病性关节炎相关巩膜炎作者:日期:炎性肠病性关节炎相关巩膜炎是 Crohn病（Crohn disease , CD和溃疡 性结肠病（ulcerative colitis , UC为统称，是特发性慢性炎症性肠病，是一 类有别于病因明确的炎症性肠病可伴有周围关节炎和脊柱病变CD是一种慢性、局灶性、不对称和胃肠道穿壁性肉芽月中性炎症， 可发生于消化道的任何部分，最 常受累的部位是回肠末端和盲肠。UC是发生于结肠的弥漫性、连续性黏膜层和 黏膜下层的慢性浅表性炎症，以直肠和乙状结肠多见。炎性肠病性关节炎相关巩膜炎流行病学CD?口 UC有相同的流行病学特征，两者难以区分。每 10万人中有23人患 CD

2、男性高于女性每10万人中有27人患UC女性多于男性。两病的第1个 发病高峰在1230岁，第2个发病高峰在50岁左右 旧D可见于所有民族，常见 于北欧和北美人，尤以北欧移民的犹太人患病率最高。 中国少见，比欧美人发病 率低且病情一般较轻。20%勺CD患者出现周围关节炎的表现10%勺UC患者常有 其他的肠外临床表现。两病通常在 2540岁开始发病，男女发病率大致相似。 10%勺CD或UC患者有既骼关节炎，男性高于女性，此型关节炎患者的50%-70%HLA-B2为阳性，说明两者密切相关。两者流行病学的惟一差别是吸烟，80%的CD病人为吸烟者，而80%勺UC为非吸烟者。旧D在同一家族中发病率较高， 在

3、不同种族间发病率也有差异。炎性肠病性关节炎相关巩膜炎病因病人循环的淋巴细胞缺乏确切的病因，是造成认识 旧D发病机制上的差 距一致认为两病的发病涉及免疫异常属于自身免疫性疾病， 或变态反应及遗传因 素有关。感染、神经精神因素等在发病中的地位尚难肯定。炎性肠病性关节炎相关巩膜炎发病机制公认的观点是旧D存在着“免疫负调节（downregulation ） ”障碍，通 过影响胃肠道区分外来的和自身抗原的能力， 和（或）影响胃肠道黏膜免疫反应 障碍致病。研究证实，病人血清中存在抗结肠抗体，对自体和同种结肠上皮细胞 出现反应。约半数患者血清中存在着抗大肠抗体或循环免疫复合物（ CIC）,当患者耐受性降低时

4、，引起结肠黏膜损害。病人循环的淋巴细胞对自体或同种胎儿 结肠上皮有细胞毒作用激活 K细胞释放淋巴因子，起到杀伤作用两病多有肠外损 害，如关节炎、葡萄膜炎用糖皮质激素可缓解病情。这些都说明旧D的发生可和 自身免疫反应有关在旧D活动期，病变肠黏膜组织中嗜酸性细胞增多肥大细胞颗粒及组胺 升高，同时激活内皮细胞的激肽释放酶-激肽系统，发生微循环改变，引起血管 通透性增加，肠壁充血水月中，平滑肌痉挛，黏膜发生糜烂与溃疡等而发病。旧D的临床表现与病理变化和肠感染性疾病相似，但至今仍未找出致病的病 原体。有人提出神经精神因素是 旧D的病因或诱发因素，但临床资料说明 旧D 有精神异常或创伤史者，并不比一般人群

5、多见。临床表现伴随疾病结肠炎1.眼部表现 据报道，炎性肠病出现眼病表现的发生率为 1.9%11.8%。 最常见的眼部表现是巩膜外层炎、 前葡萄膜炎角膜炎和巩膜炎。伴有关节炎和其 他肠外病变如贫血、皮肤损伤、肝疾病口腔溃疡的CD或UC更易于罹患眼病。如 在CD患者，伴有结肠炎或回结肠炎的患者比仅有小肠病变的患者更易于发生眼 病。眼病可在肠病之前发生，但多数是在结肠炎恶化时出现有效的肠病治疗可改 善眼和全身病变的预后，因此有眼征和胃肠道症状的患者必须确定出胃肠道疾病 的性质眼科医生可能是第1个诊断出旧D的(1)巩膜炎：据报道旧D的巩膜炎发生率为2.06%9.67%,有肠外病 变的患者比无肠外病变的

6、患者发生巩膜炎更多见。巩膜炎可发生在肠病之前，但 常见在肠病发生几年后，尤其是肠病的活动期发生。旧D性巩膜炎易复发，可发生包括坏死性前巩膜炎在内的各种类型的巩膜炎根据临床观察发现，巩膜炎和巩膜外层炎的发生与UC无关联，因此是否出现这些眼病是区分 CD和UC的鉴别点 之一'o(2)巩膜外层炎：IBD发生巩膜外层炎常见。UC出现巩膜外层炎是一个 将诊断改为CD的极好证据，因为多年临床观察发现巩膜外层炎仅和 CD有关。虽 然巩膜外层炎可发生在肠病之前，但在肠病几年后发生更为多见，特别在肠道疾 病恶化期间发生 旧D有关节炎和其他肠外表现者发生巩膜外层炎更常见。(3)前葡萄膜炎：通常前葡萄膜炎是

7、复发性和非肉芽月中性的，伴有白色 细粒状的KP中度前房细胞渗出，可在肠病的任何时期出现。与关节炎特别是脊 柱炎的出现密切相关。在前葡萄膜炎的各种鉴别诊断中，必须考虑到旧D。IBD性角膜炎尤其是在CD患者容易发生其特征为因急性炎症出现角膜边缘部上皮下 小圆形灰色浸润，或瘢痕引起角膜边缘上皮下结节性斑翳。2.非眼部表现 以胃肠道和关节病变最常见。CD患者的胃肠道症状有因痉挛 便秘、部分或完全性肠梗阻引起的脐周腹右下 1/4绞痛，并伴有腹泻、恶心、呕 吐、发热、食欲不振和体重减轻若溃疡病变穿孔至肠外组织或器官，可形成瘦管。 UC患者为下腹或腹左下1/4痉挛性疼痛，较轻，有疼痛-便意-便后缓解的规律。

8、 因炎症刺激使肠蠕动增加及肠腔水、 钠吸收障碍，可产生脱水和电解质失衡的复 发性黏液脓血性腹泻。两病的周围关节炎在肠道疾病发作 6个月至几年后，偶尔也可在结肠炎 之前发生或同时发生。一般急性发作，常为不对称形式，侵及1个或几个大关节 最常受累的是膝踝等负重关节表现月中胀、 红斑滑膜液分析呈炎症性，通常可在几 周内痊愈不留后遗症其他可能侵及的关节有末端指间、肘、肩和腕关节。关节炎常出现在肠道炎症严重、范围广泛的患者。针对肠道炎症的治疗，一般对关节炎 也有效随着肠道病变的功能恢复而减轻。关节炎出现在侵及结肠的UC患者比孤立的直肠病变多见，CD侵及结肠比单纯小肠病变者更多见。这种关节炎不破坏 关节，

9、类风湿因子(RF)阴性皮肤黏膜病变包括见于CD的口腔溃疡，旧D的炎性皮肤疾患，如坏疽性脓皮病和结节性红斑，与结肠病变的活动性有关，有 时皮肤病变可在结肠炎症状之前出现。 结节性红斑表现为疼痛、皮肤敏感的红斑 样或紫色结节，最常见于腿部，病变呈多发性，可发生于任何肢体。轻微的创伤 可诱发炎性肠病性关节炎相关巩膜炎。坏疽性脓皮病比较严重可出现坏死性溃疡，有时其病程与肠道炎症不相一致。 典型病变发生于下肢，但也可见于身体任 何部位偶见于手术切口。病人其他的全身性表现，包括失血或失蛋白引起的贫血、肝、胆并发症 （如胆盐吸收不良的胆结石、继发性营养不良、糖皮质激素治疗或从深静脉高营 养液补充过多的碳水化

10、合物所致的肝脏脂肪变性、胆管炎和肝功能异常）血栓性 静脉炎等。生殖泌尿系异常如肾结石是旧D的常见表现因脂肪泻使草酸盐和草酸 钙结合引起CD形成的瘦管常有膀胱瘦，炎症性包块机械性压迫导致输尿管阻塞 等。IBD患者还可发生骨质疏松和骨软化等代谢性骨病。并发症少见的有结膜炎、黄斑水月中、浆液性视网膜脱离、脉络膜浸润、眼眶假 瘤、眼外肌麻痹球后视神经炎、视盘炎、眼眶蜂窝织炎和眼外肌炎等。诊断旧D没有一个能以病征就可以确诊的临床内镜和组织学特征，因此，医 生必须全面考虑临床资料和病情演变。CD的诊断可根据临床症状和体征，结合 X线变化特征，如肠狭窄节段刺 激征和急速跳跃区的出现等。结肠镜有助于对结肠受累

11、的病变的诊断， 组织活检 可显示穿壁性炎症和肉芽月中形成排除感染、 寄生虫、赘生物等病因，出现结肠炎 表现的患者可诊断为UG旧D的疾病分类学依靠临床描述、内镜检查和组织学标 准。检查 放射学检查1.IBD可有贫血、白细胞升高、ES田曾快，RF和抗核抗体（ANA阴性2.病理学检查对炎性肠病性关节炎相关巩膜炎出现的皮肤及黏膜病变 不宜活检，否则可造成局部皮肤或黏膜的破损和溃疡形成以上病变多由小血管炎 引起。其它辅助检查1 .放射学检查 受累的关节仅显示轻度的破坏征象，如囊月中样变化、关节 腔变窄和骨侵蚀。肠X线的特征性变化有结肠袋消失、受累肠段黏膜呈毛刷状或 小锯齿缘、大溃疡和假息肉。2 .临床消

12、化内镜检查 可以明确消化道黏膜病变情况，估计病情直肠镜检 查发现黏膜水月中、变脆、溃疡并附有黏液脓性分泌物。治疗环磷酰胺旧D性弥漫性或结节性前巩膜炎可应用糖皮质激素同时利于UC和CD的病情缓解，但不可用于维持治疗，因为该类药物不能防止肠病的复发一 般用泼尼松4060mg分次口服，待病情缓解后递减药量，维持半年以上病情严 重者可用氢化可的松(hydrocortisone ) 200300m©地塞米松 (dexamethasone) 10mm大静脉滴注，病情缓解后改为泼尼松口服。病变以左 半结肠为主者可保留灌肠。出现坏死性前巩膜炎或慢性反复发作的肠病患者，应加用免疫抑制剂，选用硫口坐抑吟

13、(azathioprine ) , 2mg/ (kg?d),分次口服， 疗程1年，可使病情改善和缓解。若无效，可给予环磷酰胺( CTX , 12mg/ (kg?d),但要注意药物的毒副作用。通常在维持使用糖皮质激素的基础上用免 疫抑制剂联合治疗，可减少2药的剂量和副作用。有前葡萄膜炎者应充分散瞳。对旧D的治疗取决于肠道受累的范围和程度，必须适当考虑整个临床情 况和疾病的慢性特征进行治疗。两病在治疗的许多方面有重叠但一个基本的差别 是UCfi!过去除结肠或所有的2肠黏膜而得到愈合而CDS法通过手术治愈在手术切除受累的肠段之后，仍有不可预知的复发倾向。水杨酸柳氮磺胺口比噬(salicylazosu

14、lfapyridine , SASP为首选药物。本 药在肠内经细菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺叱噬，可消除肠道的炎症。 发作期46g/d分4次口服；病情缓解后改为2g/d,分次口服，维持12年。 由于5-ASA是SASP勺活性部分5-ASA缓释剂能使药物在肠道内缓慢释放，保持 肠内有效浓度，效果较好病变限于直肠、乙状结肠者可用5-ASA 12g灌肠，1次/d或5-ASA,肛栓500mg 23次/d。 SASP勺副作用有恶心、呕吐、皮疹、 白细胞减少、溶血反应、叶酸缺乏及过敏反应等。旧D患者应用NSAID必须小心, 因为在治疗关节炎的同时会加剧肠道炎症。类似于强直性脊柱炎的吸骼关节炎通常在肠病之前发生， 一般独立发展