医学教材 超声引导下肩关节液压扩张联合针刀治疗肩周炎的临床应用

超声引导液压扩张联合针刀松解治疗肩周炎的临床应用郑州市中医院疼痛科目录一、肩周炎的定义二、肩周的解剖三、治疗技术

1.麻醉下肩关节松解术

2.超声引导下的液压扩张术和针刀松解术

“肩周炎”——

一个不准确的概念肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。1872年duplay

首先提出“肩周炎”这个名称。1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词，才与“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等疾病区分开来。1946年neviaser粘连性肩关节囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）定义是一类引起肩盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎。以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。肩周炎原发性肩周炎退变、劳损、感受风寒继发性肩周炎上肢创伤、颈椎病、腰背疾病、糖尿病等病因肩部原因

①本病大多发生在50岁左右中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。病因肩外因素颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。病理特点

关节囊慢性纤维化→成纤维细胞↑

成肌细胞↑→I型和Ⅲ型胶原↑→关节

囊增厚

+

滑膜充血、水肿→增生

↓

关节囊腔粘连、狭窄肩周炎的发病机理早期变化是纤维性的关节囊收缩变小、关节的容积减小。晚期软组织呈普遍的胶原纤维的退行性变，纤维化、短缩与硬化。肩周炎的主要临床表现一般无外伤史，或有很轻微的外伤。肩关节及其周围肌肉疼痛、无力、活动障碍。疼痛是最明显的症状，具有持久性，夜间可自觉加重。疼痛可以引起持续性的肌肉痉挛疼痛可向上放射到头后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨区肩周炎分类1）肩周围滑液囊病变：包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。肩周炎分类2）盂肱关节腔病变：

“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。肩周炎分类3）肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。肩周炎分类4）其他肩周围病变：喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等肩周炎分型①轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。②中型：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限。③重型：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作。肩周炎分期开始期肩关节不舒适及有束缚的感觉；疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点；冻结期疼痛可轻可重，夜间加重；肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；肩关节的活动限制，数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失解冻期疼痛很轻微，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复活动；个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。肩关节的支持韧带肩胛骨的关节盂与肱骨头相比，盂小而浅，支持作用微弱，主要靠周围肌肉和韧带支持。（1）盂肱关节：喙肱韧带、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖（冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌止端）（2）肩锁关节：喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带（3）胸锁关节：胸锁前韧带、胸锁后韧带、胸锁上韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带（4）肩胛-胸壁间连接、斜方肌、前锯肌、胸大肌、背阔肌（5）喙锁关节：喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）（6）肩峰下关节：喙肩韧带、肩袖解剖肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：1.肌和肌腱2.滑囊3.关节囊1.肌和肌腱

肌和肌腱可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。3.关节囊

盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。喙突的解剖喙突：外上缘有喙肩韧带；外侧缘为肱二头肌短头起点；内上缘有喙锁韧带；内侧缘为胸小肌的起点；中下份是喙肱肌的起点。针刀治疗点：松解肱二头肌短头的起点。肩周炎常用治疗技术

一、麻醉下肩关节松解术1.全麻下无痛松解2.臂丛麻醉下松解二、超声引导下的肩关节液压扩张术针刀松解术一、全麻下手法松解前屈位（上举位）粘连松解手法外展位粘连松解手法后伸位（旋后位）粘连松解手法前屈位（上举位）粘连松解手法操作要点:松解上举位的粘连。患者仰卧位，医者站于患侧，医者用手托住患者肘部，保持屈曲肘关节约90°，紧贴患者耳侧，徐徐上举，平稳用力，将患臂压下至与床平，此时可闻听到撕布式喀嚓之声。关键：屈曲患肘上举时，必须紧贴耳侧，以防肩关节脱位。用力要均匀柔软，逐步用力，直至到位。外展位粘连松解手法操作要点：上举的粘连松解后，将患肩分别在外展45°位和90°位，按上举位粘连松解操作步骤进行。关键：医者用手托在患肘上5cm处，轻轻压下，使其前臂与床在同一平面上。注意：施行以上两步手法时，在患手松解至与手术床相平的位置时应进一步使其手心向上，才能达到彻底松解的目的。内收位松解手法后伸位（旋后位）粘连松解手法松解旋后位的粘连。患者取侧卧位，手心向内，医者一手扶住患者，一手使患肘屈曲向后上腰背部。此时手心向外，在屈肘使其手指到达对侧肩胛部时，如有粘连也可闻及响声。局部麻醉下手法松解之特点暴力损伤可能性痛感剧烈容易造成骨折臂丛麻醉下手法松解之特点麻醉不彻底患者恐惧心理难以克服医疗风险性高收费低不适宜采取麻醉松解的情况骨质疏松患者局麻药过敏患者基础病过多，年龄较大患者极度消瘦患者qu'a超声引导技术

超声引导技术，被称为疼痛科医生的第三只眼。具有准确率高，可视化的优点，大大提高治疗的安全性，可实时观察穿刺针的前进过程及药液扩散范围，无放射损伤且易携带。超声引导下的疼痛治疗包括各种神经阻滞、软组织痛点注射、关节腔内注射等以及射频、等离子消融术的微创手术治疗。用于治疗颈肩腰腿痛及各种神经痛。二、超声下液压扩张联合针刀松解挛缩的关节囊盂肱关节囊增厚肩关节液压扩张医护人员用一次性20ml注射器及7号针头，抽取混合液（盐酸利多卡因注射液2ml，复方倍他米松1ml，生理盐水20ml）备用，患者取侧卧位，屈患肘置于胸前，前侧入路，超声引导患肩喙突下2cm标记穿刺点，以穿刺点为中心皮肤常规消毒，铺洞巾，超声下引导进针入缓慢刺入关节腔，回抽无血无气，常规推药，超声下可见撑大的关节腔，注射完后用敷贴封闭针眼，72小时内针眼禁水，防止感染。必要时可两周后再重复一次。患者梁某右肩关节治疗前治疗后针刀松解术于肩关节前方的喙突定点横形向前外后最终到大结节后方2cm，用龙胆紫分别在喙突顶点、肱骨小结节、结节间沟、大结节后方2cm定四点作为针刀闭合手术进针点。治疗操作针刀治疗均在局麻下进行，术前常规消毒铺巾，肩关节功能位摆放。按无菌手术操作，医者戴无菌手套、口罩及帽子。针刀治疗关键点肩关节的动态平衡失调——肩关节周围广泛粘连、疤痕、挛缩、堵塞。关键病变点有四个肱二头肌短头起点肩胛下肌止点肱二头肌长头通过结节间沟处肩袖——冈上肌或冈下肌或小圆肌止点喙突顶点手术器械：1型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀治疗四步操作规程进针刀，直达喙突顶点外缘骨面，纵疏横剥2刀，以松解肱二头肌短头处的粘连、疤痕。肱骨小结节点手术器械：1型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀治疗四步操作规程进针刀，直达肱骨小结节骨面，纵疏横剥2刀，以松解肩胛下肌止点的粘连、疤痕。结节间沟点手术器械：1型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀治疗四步操作规程进针刀，直达肱骨结节间沟骨面，纵疏横剥2刀，以松解肱二头肌长头在此与肱骨之间的粘连、疤痕。肱骨大结节后方2cm点手术器械：1型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀治疗四步操作规程进针刀，直达肱骨大结节后方2cm点骨面，纵疏横剥2刀，以松解肱小圆肌止点的粘连、疤痕。注意事项避免损伤血管与神经超声下治疗可有效规避主要病变关键点针刀松解的临床意义喙突顶点——松解肱二头肌短头起点的粘连结节间沟点——松解肱二头肌长头通过结节间沟的连点松解上面2点，以恢复肩关节的后伸功能肱骨大结节后方2cm点——松解小圆肌止点的粘连肱骨小结节点——松解肩胛下肌止点肩其他点——松解冈上肌或冈下肌止点，肩峰下滑囊点，肩关节囊压痛点松解上述点，以恢复肩关节