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文档简介

1、精品文档姓名:陈华性别:女性年龄:83岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:-籍贯:XX省XX市入院t己录工作单位:地址:XX市XX区XX路11号入院时间:2016-11-2810: 00记录时间:2016-11-2812: 00病史陈述者:患者及其家属可靠程度:可靠联系人及电话:陈伊 139*主 诉:摔伤左牌部月中痛,活动障碍30分钟。现病史:患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒,致伤左牌部、左踝部、右膝部等全 身多处,伤后患处月中痛,以左牌部明显,伴活动障碍,不能站立及行走。患者当时无昏迷, 无胸闷气促,无腹痛腹胀,无大小便失禁,无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理,患者家属 急送来我院门诊就诊,门

2、诊医师行骨盆正侧位片检查提示:“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗,拟“左股骨颈骨折”收入院。既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史, 无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。系统回顾:五官器:头部无疮痔及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系:无心悸、气急、发纲、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系:无皮肤

3、、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮月中、腰酸、腰痛史。无阴道 流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触 史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。月经史:14岁士5-50岁,绝经后无阴道流血。28 -30婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性月中瘤病史。体格检查生命体征:体温:36.4C,脉搏:88次/

4、分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。精品文档精品文档皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水月中及紫瘢。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、须下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及月中大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮痔及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮月中,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透 明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状 体清亮透明。视力正常。耳部:外耳道无分泌物,无痔月中。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭

5、无异常分泌物,无痔月中。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无 出血及色素沉着。牙龈无出血、水月中及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿, 无幽病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不月中大,表面无脓性分 性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不月中大,无结 节及震颤,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约 800运动自如。胸壁无月中块及血管扩 张。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称

6、。触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第 10肋间,呼吸移动4cm。听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧 相等。心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无 细震颤及摩擦感。叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右侧(cm)肋间左侧(cm)2n22m431V6V8听诊:心率88/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音,腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝

7、、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第 5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击 痛,双肾区无叩击痛,听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘦管,直肠指诊无异常发 现。精品文档精品文档脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。 活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正 常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科情况左牌部局部月中胀,触有压痛,左下肢外旋畸形,左下肢较右下肢短缩约1.5cm,轴向叩击痛,左髋关节活动障碍,左足背动脉搏动好,左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀,可见皮肤破损,大小分别约1.5X 1.0cm、1.0X 1.0cm,边缘不齐,深达皮内,伤口少许渗血,触痛,未触及骨擦感,左踝部、右膝关节活动正常。辅助检查(2016-11-28 ; XX市人民医院)骨盆DR:左股骨颈骨折。摘要患者男性,83 岁。因摔伤左髋部肿痛,活动障碍30 分钟入院。查体:左髋部局部肿胀,触有压痛,左下肢外旋畸形,左下肢较右下肢短缩约1.5cm,轴向叩击痛,左牌关节活动障碍,左足背动脉搏动好,左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀,可见皮肤破损,大小分别约1.5X

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