最新完整病历-左股骨颈骨折修订版

1、精品文档姓名：陈华性别：女性年龄：83岁婚姻：已婚 民族：汉族职业：-籍贯：XX省XX市入院t己录工作单位：地址：XX市XX区XX路11号入院时间：2016-11-2810: 00记录时间：2016-11-2812: 00病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠联系人及电话：陈伊 139*主 诉：摔伤左牌部月中痛，活动障碍30分钟。现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左牌部、左踝部、右膝部等全 身多处，伤后患处月中痛，以左牌部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷， 无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属 急送来我院门诊就诊，门

2、诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾：五官器：头部无疮痔及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发纲、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤

3、、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮月中、腰酸、腰痛史。无阴道 流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触 史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：14岁士5-50岁，绝经后无阴道流血。28 -30婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性月中瘤病史。体格检查生命体征：体温：36.4C,脉搏：88次/

4、分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。精品文档精品文档皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水月中及紫瘢。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、须下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及月中大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮痔及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮月中，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透 明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状 体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无痔月中。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭

5、无异常分泌物，无痔月中。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无 出血及色素沉着。牙龈无出血、水月中及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿， 无幽病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不月中大，表面无脓性分 性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不月中大，无结 节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 800运动自如。胸壁无月中块及血管扩 张。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称

6、。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧 相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散，无抬举性冲动，无 细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。右侧（cm）肋间左侧（cm）2n22m431V6V8听诊：心率88/min,律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝

7、、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击 痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘦管，直肠指诊无异常发 现。精品文档精品文档脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。 活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正 常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科情况左牌部局部月中胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm,轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5X 1.0cm、1.0X 1.0cm,边缘不齐，深达皮内，伤口少许渗血，触痛，未触及骨擦感，左踝部、右膝关节活动正常。辅助检查（2016-11-28 ; XX市人民医院）骨盆DR:左股骨颈骨折。摘要患者男性，83 岁。因摔伤左髋部肿痛，活动障碍30 分钟入院。查体：左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm,轴向叩击痛，左牌关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5X