隧道盾构超限质量事故报告（完整版）

1、-9 -中铁二局股份有限公司文股司安质201460号签发人：王广钟中铁二局股份有限公司关于成都地铁1号线南延线土建1标 华广区间右线盾构隧道严重超限质量事故的报告中国中铁成都投资发展有限公司：成都地铁1号线南延线首期工程土建 1标华阳站广都北站 区间工程由中铁二局城通公司承建。2014年3月19日，右线盾构机掘进至56环处，发现管片竖向偏差严重超限达2010mm中铁二局于3月21日成立了事故调查组，对事故进行了全面调 查，现将相关情况报告如下：一、事故概况工程名称：成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线盾 构隧道事故发现时间：2014年3月19日事故地点：成都地铁1号线南延线土建1标华广区间

2、右线盾 构隧道第1456环建设单位：成都地铁有限责任公司BT承办单位：中国中铁成都投资发展有限公司勘察设计单位：中铁工程设计咨询集团有限公司施工单位：中铁二局股份有限公司监理单位：成都中铁隆工程集团有限公司施工监测单位：中铁西北科学研究院有限公司第三方监测单位：广东重工建筑设计有限公司二、工程概况成都地铁1号线南延线土建1标盾构区间，由科技园站锦 江站华阳北站华阳站广都北站 4个区间组成，线路沿天府 大道西侧辅道敷设，设计总长 6039m。华阳站广都北站盾构区间右线起点里程 YDK24+901.7,终点里程 YDK25+617.3，短链 6.933m，全长 708.667m。三、施工情况成都地

3、铁1号线南延线华阳站广都北站盾构区间右线所用盾构机为海瑞克 S-395，系2014年1月由中铁二局城通公司 成都地铁4号线3标项目部调入。2014年3月6日通过盾构始 发验收，3月7日从广都北站始发， 截止3月19日累计掘进56 环。四、事故发现及报告经过3月19日，项目部测量组对成型隧道管片进行复测，发现 第56环管片高程偏差达到 2010mm。项目部测量组在计算结果确认后，于 3月19日19时报告 项目总工程师王恒，项目经理部立即组织相关人员对偏差情况进 行了再次核查确认，并于当日20时30分向城通公司总工程师王家祥报告。3月20日14时，城通公司由总工程师王家祥带领相关人员 到达现场，对

4、盾构隧道管片偏差情况进行核实，经组织人员对导线网、水准点、吊篮、全站仪、激光标靶进行反复测量和检查后， 确认偏差属实，于 3月21日向中铁二局成都地铁项目经理部经 理钟正君报告了事故情况， 钟正君随即向中铁二局分管副总经理 林原报告。中铁二局在接到现场情况报告后，立即成立了以副总经理林原为组长的调查组，调查组于3月22日赴现场开展工作，在确认偏差情况属实后，中铁二局领导于当日向中国中铁成都投资发 展有限公司和成都地铁有限责任公司领导报告了情况。五、事故调查情况3月20日，中铁二局城通公司总工程师王家祥带领工程部 长、精测队长到达现场后，对施工所用导线网、水准点、吊篮、 全站仪、激光标靶、计划线

5、等进行全面核查，人工复测结果发现实际管片标高与设计标高相差2010mm，而此时盾构机的内置VMT导向系统却显示偏差未超标，核查现场相关操作人员出示 的导入系统计划线数据文件也是正确的。由于盾构机使用单位无法自行从设备的内置系统中提取 VMT导向系统输入的源文件，城通公司于当晚请求位于上海的 VMT导向系统技术服务部提供现场技术支持，对方答复需要两 日后才能派得出人到现场。 为了尽快查明原因，城通公司又联系 国内最大的导向系统集成商上海力信测量技术公司请求技术支 持，力信公司派出技术人员于3月21日晚到达现场帮助工作。3月22日，中铁二局副总经理林原带领的公司调查组到达 现场开展事故调查工作。

6、调查组首先组织中铁二局精测队对导线 网、水准点、吊篮、全站仪、激光标靶、计划线等进行了核实， 确认偏差过大情况属实。 随即调查组展开了对相关人员的询问调 查，参与测量数据计算、 复核和导入的所有当事人始终坚持其计 算、复核、导入正确，并提供了经城通公司精测队计算、复核的 计划数据线数据计算成果文件，当事人都一致否认存在因数据输 入错误造成偏差的可能性。 同时，受邀前来帮助工作的导向系统 技术人员发现机配电脑运行缓慢，在对电脑进行了杀毒清理和配置后，重新输入设计线路数据后导向系统显示的结果与人工复测 结果吻合。由此，专业人员提出， 存在因机配电脑感染病毒而导 致计划线数据发生错误的可能，建议调查

7、组邀请设备服务商的计 算机软件专业工程师来提供技术帮助。计算机软件工程师在调查组邀请下于3月24日到达现场，首先检查了设备导向系统， 发现机配电脑确实感染了病毒，但同时也指出该VMT自动导向系统有多重权限保护，已发现的病毒 难以侵入系统的核心程序改变计划线数据，因此调查组判断造成此次事故的原因极有可能是操作人员输入了错误的数据。随后调查组要求每个有关人员单独对其承担的测量数据计算、复核、导入等过程进行完整的全过程回放演示操作。在演示过程中，调查组发现个别当事人对其中一些环节难以自圆其说。在事实面前，经调查组的反复询问和帮助其消除思想顾虑， 项目测量人员郑波承认有可能是其误将U盘中一个错误的“华

8、广区间右线.DTA ”文件导入了 VMT自动导向系统，从而生成了错 误的计划线，使盾构机掘进至 56环时，成型隧道与设计标高相 差了 2010mm （由于设备是按错误的计划线在推进，所以导向 系统一直显示偏差不超限）。后经对原使用的计算机和 U盘进行 数据恢复，发现该 U盘中确实存在错误的“华广区间右线.DTA ” 文件，与测量人员郑波所述情况相符。经过进一步调查发现，本次向设备导入计划线所使用的U盘是测量组共用的一个公用U盘，而没有安排专用存储设备用于向盾构自动导向系统导入数据，该U盘内之前就已经存在一个名为“华广区间右线.DTA ”的错误数据文件，系测量人员汪磊按 照设计资料练习软件使用时

9、生成；郑波在操作过程中，将经过城通公司精测队复核后的 华广区间右线.DT2 ”华广区间右 线.C00 ”2个正确数据文件拷贝至该 U盘后，事实上 U盘中存 在3个同名文件，即：“华广区间右线.DT2、“华广区间右线.COO ”“华广区间右线.DTA :由于郑波对 U盘内原有的“华广区间右 线.DTA ”错误数据文件并不知情，又对计算机文件扩展名区分不 仔细，误将错误的“华广区间右线.DTA ”数据文件导入了 VMT自 动导向系统。六、事故原因分析（一）直接原因项目部测量人员未认真核对测量文件，因误操作而导入了错误的右线计划线数据，在盾构导向系统中生成了错误的推进计划 线，造成华广区间右线盾构隧

10、道严重超限，是导致此次事故的直接原因。（二）管理原因1. 城通公司测量管理工作存在职责不清、 责任不明的现象，管理流程上只重视了原始计划线的计算和复核工作，未建立现场原始计划线数据导入和导入后复核的制度， 致使现场录入了错误 的数据而未能发现，是导致此次事故的主要原因。2. 项目部未严格执行人工复测的规定。华广区间右线盾构机从始发至56环止，在3月13日对第112环管片进行了第1 次复测后，未按每 20环人工复测1次的规定在推进到第 32环 时进行人工复测，致使错误的计划线在施工中未能及时发现和纠 正，是导致此次事故的重要原因。3. 城通公司对盾构机自动导向系统相关知识培训不到位，导向系统管理

11、的关键环节卡控不严密，是导致此次事故的重要原因。4. 城通公司对项目部管理不到位，对项目指导帮助不够，过程检查不力，未能及时发现项目管理中存在的问题， 致使该项 目测量管理工作存在的严重问题未能及时纠正， 是导致此次事故 的管理原因。5. 中铁二局成都地铁经理部及公司本部对该项目管理制度的建立健全和执行情况监督检查不力，对测量管理工作检查不到位，是导致此次事故的又一管理原因。七、事故性质经调查认定，此次事故是一起因导入了错误的计划线数据、 测量复核不到位、教育培训不到位、项目管理不到位等因素造成 的责任事故。八、责任认定及处理(一)根据本次质量事故的发生过程，责任划分如下：1. 城通公司及成都

12、地铁 1-1项目部(1 )城通公司总经理刘向阳、党委书记林强对项目管理不到位，负重要领导责任(2) 城通公司总工程师王家祥对技术管理和测量管理不到 位，负主要领导责任。(3) 城通公司分管生产副总经理何达兵对施工生产、质量 管控不到位，负重要领导责任。(4) 城通公司工程部长杨勇对公司测量管理制度完善不到 位，对项目测量过程管理检查不到位，负重要管理责任。(5) 城通公司精测队长郑成沛未进行有效监督和检查，负 主要管理责任。(6 )项目经理张子龙、副经理张金平对此次事故负重要管 理责任。(7 )总工程师王恒对此次事故负主要管理责任。(8) 项目工程部副部长(主持工作)涂节未对测量过程及 资料进

13、行有效督促和核查，负重要管理责任。(9) 项目工程部副部长(分管测量工作)毛亚军未严格执 行测量管理规定，对此次事故负主要责任。(10) 项目测量人员郑波责任感不强， 将未经复核的错误计 划线数据导入导向系统，对此次事故负主要责任。2. 中铁二局成都地铁项目经理部(1) 项目经理钟正君对项目监督管理不到位，负重要管理 责任。(2) 项目总工程师陈自力对项目技术管理监督不到位，负 重要管理责任。（二）对项目相关人员现阶段的处理项目经理张子龙、总工程师王恒、测量负责人毛亚军、测量 人员郑波已就地免职， 在现场配合事故调查。 城通公司已派工作 组全面接管项目行政和技术管理工作，对项目进行整顿。对所有

14、责任人的处理，待事故处理方案和经济损失确定后， 按照相关规定追究相应责任 。九、超限段隧道处理建议中铁二局在接到事故报告后，同时成立了技术专家组与设计单位紧密联系沟通，共同研究隧道超限段的处置方案，已初步形成了 3个处置建议方案：一是不废弃超限段隧道，顺接调线调坡； 二是暗挖改造超限段隧道， 恢复原设计线路；三是明挖改造超限 段隧道，恢复原设计线路。 3个处置建议方案待项目业主组织专 家论证确定后即行实施。十、汲取教训，立即在全公司开展事故隐患排查和整改活动1. 立即组织对公司所有盾构掘进自动导向系统录入的计划线数据进行全面核查， 确保录入数据的正确可靠；对在建成型盾构隧道进行复测，对导线网、水准点、吊篮等进行全面复核测量， 杜绝类似事故再次发生。2. 立即对全公司所有盾构施工项目开展自动导向系统相关 知识的专项技能培训，确保项目相关人员能够熟练掌握相应的技3. 进一步规范全公司盾构机自动导向系统管理工作流程和 权限，对用于盾构自动导向系统的计算机和移动存储设备建立专 项管理制度，确保数据安全可靠。4. 进一步完善项目测量管理制度，明确