大病历住院病历模板范文

1、令狐釆学创作住院病历籍贯:令狐采学民族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者: 可靠程度：姓名:性别：年龄：婚姻：职业：单位或住址:主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密 切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预 防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、 盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绡，无心前区疼痛，无下肢水肿 及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、 腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，

2、尿 流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻帕、齿龈出 血史。令狐采学创作令狐采学创作内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性 格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多 饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常 等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢 体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或 传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生 活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性

3、 病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期 天，周期 天，末次月经日 期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2,育有1 子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族 史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温c脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容, 自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出 血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。令狐采学创作令狐采学创作淋巴结：耳

4、前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等 浅表淋巴结未及。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头 发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球 无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无 苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直 径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辕反射存在。 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛, 听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出 血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绢，粘膜粉红无溃疡，无缺齿犒齿义齿，牙龈 无出血无溢脓，舌苔

5、薄白，伸舌居中无農颤，咽无充血，悬雍 垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动 或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及 颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水 肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发令狐采学创作令狐采学创作感。叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8 肋间、双侧肩胛线第1（）肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称, 无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心

6、脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内（）.5cm处，范围1.5cm, 无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦 感。叩诊：心脏左右浊音界如下右肋间左2II2.52.5III3.53IV6V8左锁骨中线距正中线7.5厘米。听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2二P2，未闻及额外心音 及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧梯动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。 无交替脉，无水冲脉，无脉搏短细，无奇脉。毛细血管搏动征 阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，令狐采学创作无胃肠型及

7、蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy'S征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛， 无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力 正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮離试 验阴性，无杵状指/趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及梯骨 膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及 ICcrnig征阴性，双侧 Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及 Oppenheim 征阴性。专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】 入院。【现病史】，查体体温°C,呼吸次/分，脉搏次/分，血 压mmHg,皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大， 肺呼吸音清，未