实验诊断 123

1、实验诊断第1章 概论 实验诊断：医师的医嘱通过临床实验室分析所得到得信息为预防、治疗和预后评价所用的医学临床活动。包括实验室前，临床实验室，实验室后3个部分。血液标本重点P240（一）1 标本种类 1.全血 血常规检查血细胞，加 2.血清 生化免疫检查，不加抗凝剂，凝固后取上层清液 3.血浆 凝血因子测定，游离血红蛋白，部分生化全血加抗凝剂去除血细胞2 评价指标 1.诊断灵敏度 某检验项目对某种疾病具有鉴别诊断的能力。所有患者获得真阳性结果的百分数。 2.诊断特异性 某检验项目确认无某种疾病的能力。所有非患者中获得真阴性结果的百分数。3 参考范围=参考值是对抽样的个体进行某项目检查所得的值，所

2、有抽样组测得值得平均值加减两个标准差临界值 临床上还可遇到检验结果略比参考值增高或降低称为临界值。对其意义的判断首先应排除技术或人为误差，也可能是疾病早期或轻型异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现早期或潜伏患者，必要时还要进行动态观察。危急值 某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处理。第二章 临床血液检查红细胞血红蛋白参考值异常值临床意义增多 1.相对性增多：血浆容量减少，严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒 2.绝对性增多：继发性（红细胞增多症）血氧饱和度降低引起RBC

3、生成素代偿；肿瘤或肾疾病引起RBC非代偿性原发性（真性红细胞增多症可转变为白血病）特点P245减少 生理性减少：15岁以前孩童，部分老年人、妊娠中晚期 病理性减少：各种贫血形态异常 正常双凹圆盘状，直径69m，边缘厚度2m,中央淡染大小约为细胞直径的1/32/51、 大小异常 小红细胞直径<6：低色素性贫血，淡染区扩大；与球形细胞鉴别 球形厚度，血红蛋白充盈好，细胞染色深，中央淡染区消失 大红细胞直径>10：溶血性贫血，急性失血性贫血； 巨红细胞直径>15：巨幼细胞贫血淡染区常消失 大小不均：病理性造血，骨髓红细胞系增生旺盛 增生性贫血2、 形态异常 球形细胞 直径，厚度，淡

4、染消失，遗传性球形细胞增多症自身免疫性溶血性贫血涂片中此种细胞约占20%以上才具有诊断参考价值； 椭圆形细胞：遗传性椭圆形细胞增多症，一般高于2550%才有诊断价值 口型细胞：多达10%以上，遗传性口型细胞增多症，少量见于DIC 靶形细胞：淡染区扩大，中心部分又有色素沉着 海洋性贫血 镰刀形：HbS病 泪滴行：骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血 红细胞缗钱状形成：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症3、 染色反应异常 低色素性：提示血红蛋白含量明显，缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血 高色素性：巨幼细胞贫血、球形细胞 多染色性：反应骨髓造血功能活跃 增生性贫血4、 结构异常

5、 嗜碱性点彩：铅中毒 染色质小体：核的残余物，红白血病等增生性贫血 卡波环：成熟红细胞内出现一条很细的紫红色线状体呈环形或8字型。提示严重贫血，溶血性贫血，巨幼细胞性贫血，铅中毒，白血病； 有核红细胞 成人如外周血涂片中出现有核红细胞，均属病理。溶血性贫血，红白血病，髓外造血如骨髓纤维化骨转移癌等白细胞检查正常值异常值增多的临床意义减少的临床意义其它临床意义中性粒细胞N正常值异常值临床意义增高 生理性：下午较早上高；妊娠后期及分娩期，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴，高温或严寒病理性：1、急性感染：化脓性球菌感染，但在极其重得感染时，白细胞总数反而会下降2、 严重的组织损伤及大量血细胞破坏 3、急

6、性大出血4、急性中毒 5、白血病、骨髓增生性疾病及恶性肿瘤减少1、感染：G-，伤寒、副伤寒；病毒 流感 肝炎；原虫 疟疾 2、血液系统疾病：再障 3、物理化学因素损伤，射线，氯霉素，磺胺 4、单核巨噬细胞系统功能亢进 脾脏肿大，功能亢进如门脉性肝硬化5、自身免疫性疾病1.核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒细胞、中幼粒或早幼粒细胞）的百分率增高（超过5%）时，称为核左移。常提示严重感染，急性化脓性，急性失血、溶血，白血病，类白血病2.核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3%者称为核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能减退，也可见于应用抗代谢药物

7、。炎症早期，出现一过性核右移，如在疾病进展期突然出现核右移的变化，则表示预后不良。2.形态异常：中毒性改变：大小不均中毒颗粒空泡形成杜勒小体核变形（提示严重感染） 巨多分叶核中性粒细胞 棒状小体：一旦出现拟疹为急性粒细胞/单核细胞白血病嗜酸性粒正常值临床意义增多 1、过敏性疾病：支气管哮喘、血管神经性水肿、药物过敏荨麻疹等 2、寄生虫病：血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等 3、皮肤病：湿疹，剥脱性皮炎 4、血液病 慢粒白5、恶性肿瘤：肺癌等 6、某些传染病：猩红热减少 常见于伤寒、副伤寒初期、大手术，烧伤等应激状态，长期使用糖皮质激素，临床意义小嗜碱正常值临床意义增多：1、过敏性疾病 2、血液病：慢粒

8、白、骨髓纤维化 3、恶性肿瘤：转移癌 4、其它 糖尿病、结核淋巴细胞正常值临床意义增多1、儿童期生理性 2、感染性疾病：病毒、传单 3、急性传染病恢复期 4、移植排斥反应减少 见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白治疗、放射线损伤、免疫缺陷疾病其他 1、异形淋巴细胞 I型 核偏位，含有大小不等的空泡，胞质泡沫状；III型 12个核仁。传单增多症单核C正常值临床意义增多：1、生理性婴幼儿及儿童 2.病理性 感染：感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、活动性肺结核、急性感染恢复期 2、某些血液病：单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤白血病：骨髓中，早期原始细胞幼稚细胞>

9、;=30%.急性：幼稚细胞；慢性 稍微成熟的晚期幼稚细胞。慢性的可以转变为急性的；类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。病因以感染和恶性肿瘤最多见，另有急性中毒，外伤，休克，急性溶血或出血，大面积烧伤，过敏及电离辐射。其他网织红C正常值晚幼红细胞脱核后的细胞（晚幼红到成熟红的过度细胞）临床意义增多 表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血（增多68%）、急性失血（增多20%。重者50%，可以继发再障）减少 表示骨髓造血功能减低，常见于再障，放化疗，无效造血1.反应骨

10、髓造血 2.观察贫血疗效血小板正常值和异常值PLT临床意义增多 1、原发性增多：骨髓增生性疾病如原发性血小板增多（功能减退） 2、反应性增多：急性感染、急性溶血减少 1、血小板生成障碍造血功能受损，：再障、急性白血病、放射性损伤，巨幼细胞性贫血，骨髓纤维化晚期 2、血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜 SLE 体外循环 3、血小板分布异常：脾肿大（肝硬化，血小板潴留在脾脏中） 4、假性血小板减少症血沉率ESR 红细胞在一定条件下沉降的速率，受多种因素影响。血浆中各种蛋白比例改变 红细胞数量和形状 红细胞减少，血沉加快；球形红细胞增多，血沉减慢。特异性不高。正常值：临床意义 风湿，结核，

11、恶性肿瘤观察重要指标，HCT血细胞比容 /PCV 血细胞在血液中所占容积的比值。抗凝血。参考值 临床意义 1、增多 血液浓缩 2、降低 各种贫血，HCT减少与红细胞数减少并不一定成正比（RBC数、血红蛋白量、HCT三者结合，计算红细胞各项平均值才有意义）MCV 平均红细胞比容 计算公式 参考值MCH 平均红细胞血红蛋白含量 计算公式 参考值MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度 计算公式 参考值RDW 红细胞体积分布宽度测定 RDW 参考值 用于贫血的形态学分类，对贫血诊断有重要意义贫血的形态学分类MCV(8090fl)MCH(2734pg)MCHC(32%36%)病因正常细胞性贫血80100273

12、43236再障、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、骨髓性贫血大细胞性贫血>100>343236巨幼细胞贫血及恶性贫血小细胞低色素性贫血<80<27<32缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血单纯小细胞性贫血<80<273236慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血MCVRDW贫血类型常见疾病增高正常大细胞均一性贫血部分再障增高大细胞非均一性贫血巨幼细胞贫血、MDS正常正常正常细胞均一性贫血急性失血性贫血增高正常细胞非均一性贫血再障、PNH、G6PD缺乏症减低正常小细胞均一性贫血珠蛋白生成性障碍性贫血、球形细胞增多症等增高

13、小细胞非均一性贫血缺铁性贫血贫血的形态学分类取决于红细胞计数，血红蛋白量，血细胞比容的准确性。第3章 血栓与止血检测止血机制 血管壁和血小板 凝血因子和抗凝因子的作用 纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子 弹力纤维 柔韧 神经纤维 收缩血管壁检测筛检试验出血时间1.原理方法 将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需要的时间 反应血小板数量功能，血管壁通透性、脆性变化，TXA2-PGI2的平衡关系。2. 参考值和异常值3. 临床意义 延长：血小板明显减少 血小板功能异常 严重缺乏血浆某些因子 血管异常 药物影响 缩短 临床意义不大束臂实验1.原理和方法 前臂屈侧肘窝下4cm，划一直径5cm的圆，用

14、血压计袖带束于该侧上臂保持平均动脉压（平均动脉压+1/3脉压）8min，解除袖带，待皮肤颜色恢复后，计数出血点个数，估计血管壁的通透性和脆性。2.参考值和异常值3.临床意义超过正常范围：血管壁的结构或功能缺陷 过敏性紫癜 血小板数量和功能异常 血管性血友病 其他 高血压，糖尿病血小板检测筛检试验血小板计数 见上血块收缩实验1. 原理 在富含血小板的血浆中加入钙离子和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。2. 参考值 临床意义减低：特发性血小板减少性紫癜（ITP），血小板增多症 增高：见于先天/获得性因子XIII缺陷症第4章 排泄物、分泌物及体液检查1、 尿液标本收集 女性避开月经期，容器清洁干燥，半小时

15、内送检。P309 晨尿、随机尿、24小时尿、餐后尿、清洁中段尿标本保存 收集后2小时内检查完毕，否则 PH 尿糖 盐类析出 P309310 冷藏 化学防腐一般性状检测尿量球管平衡：尿液形成过程中，肾小球滤过和肾小管重吸收功能起到重要作用，两者维持一定的比例关系成为球管平衡，使每日排出尿量保持在正常范围。1. 肾小球滤过率取决于 肾血流量 肾小球滤过膜通透性及面积 肾小球囊内压 血浆胶体渗透压2. 肾小管重吸收主要取决于肾小管功能完整性，尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用。参考值临床意义增多 1.暂时性多尿：水摄入过多、应用利尿剂等 2.内分泌疾病：糖尿病（溶质性利尿）、尿崩症3.肾脏疾病

16、：慢性肾盂肾炎等 肾小管重吸收障碍减少 1.肾前性少尿：休克、心衰、脱水等有效血容量减少 2.肾性少尿：各种肾实质改变 3.肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起的尿路梗阻或排尿困难外观正常尿液清澈透明久置浑浊（生理性浑浊鉴别P210 尿酸盐沉淀；磷酸盐或碳酸盐沉淀），颜色淡黄深黄。病理性尿液外观1、 血尿：每升尿中含血量超过1ml，肉眼血尿。离心沉淀后镜检时红细胞平均>3个/HFP称为镜下血尿。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等,也可见于血友病等血液系统疾病2、 血红蛋白尿及肌红蛋白尿：隐血实验阴性，尿液浓茶、红葡萄酒、酱油色。前者见于严重的血管内溶血，如溶血性贫血、输血

17、反应等，后者见于挤压综合征、缺血性肌坏死。正常人剧烈运动后，偶见肌红蛋白尿。3、 胆红素尿：尿量中大量结合胆红素，尿液豆油样改变，胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸4、 脓尿（白色浑浊）和菌尿（云雾状）：泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等5、乳糜尿（尿中混有淋巴液）和脂肪尿（尿中有脂肪小滴）：前者见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻，后者见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合症等等气味 新鲜有氨味：慢性膀胱炎、尿潴留；蒜臭：有机磷中毒；烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒；鼠臭：苯丙酮尿症酸碱参考值临床意义 1.PH 碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂（排钾利尿剂）、肾小管性酸中毒 2.酸中毒、高热、通风、糖尿病 口服酸性药

18、物 3.药物干预 酸化尿液，促进碱性药物排出，简化尿液，促进酸性药物排出。尿比密4下，尿液与同体积纯水的重量之比。参考值临床意义 1.增高 血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征 2.大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、尿崩症、肾小管间质性疾病化学检测尿蛋白参考值及异常值临床意义 蛋白尿 1、生理性 泌尿系统无器质性病变，持续时间短暂 剧烈运动 发热 寒冷 交感N兴奋 2、 病理性 持续时间长 肾小球性蛋白尿：最常见，是肾病综合征等原发性肾小球损害诊断的重要依据；糖尿病，高血压 肾小管性蛋白尿 炎症或中毒重吸收减弱，常见于肾盂肾炎 间质性肾炎 肾小管性酸中毒 混合性蛋

19、白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿（多为低相对分子量蛋白尿） 假性蛋白尿（尿中混有大量血、脓、粘液等成分导致蛋白定性试验阳性，一般不伴有肾本身的损害）尿糖正常人尿中可有微量葡萄糖，当血糖浓度超过肾糖阈（160mg/dl）或血糖不高肾糖阈，尿中出现大量葡萄糖。参考值临床意义1.血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖阈为主要原因 糖尿病（胰岛素不足）、内分泌疾病（嗜铬细胞瘤）、其它（肝硬化、胰腺炎、胰腺癌） 2.血糖正常性糖尿：肾糖阈 ，慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿3.暂时性糖尿：生理性、应激性 其他（进食过多糖）5、假性糖尿 尿中物质还原性 班氏实验假阳性。酮体-羟丁酸，乙酰乙酸，丙酮的总称

20、。参考值临床意义 1.糖尿病性酮尿：酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标，此时多伴有高糖血症和糖尿 2.非糖尿病性酮尿：因糖代谢障碍而出现酮尿，高热，严重呕吐，腹泻，长期饥饿，肝炎肝硬化。尿二胆尿三胆 尿胆红素 尿胆原 尿胆素 参考值临床意义 1.尿胆红素阳性或增高：急性黄疸型肝炎、胆汁淤积性黄疸、阻塞性黄疸门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤积 先天性高胆红素血症2.尿胆原阳性或增高：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸；降低见于胆汁淤积性黄疸显微镜检测尿沉渣检查 鉴定尿液离心沉淀物中有形成分 标准方法 P314细胞1 红细胞 低渗尿中，红细胞溪水胀大，可有血红蛋白溢出，呈大小不等的空环形，称红细胞淡影。参考值

21、 临床意义1、 多形性红细胞大于80%称为肾小球源性血尿，见于急性肾小球/急进性/慢性/紫癜性.狼疮性等各种肾炎。2、 多形性红细胞小于50%称为非肾小球源性血尿，见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎等。2 白细胞和脓细胞 新鲜尿中，白细胞外形完整无退行性改变，中性粒细胞多见。脓细胞是指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。 参考值 若有大量白细胞，提示泌尿系统感染。白细胞中的上皮细胞 正常人量少 若增多，提示肾小管上皮细胞有炎症甚至坏死。管型管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管，集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，形成条件有尿中清蛋白 肾小管仍有浓缩（蛋白浓缩）和酸化尿液（蛋白变性聚集）的功能 仍存在

22、可交替使用的肾单位。临床意义1、 透明管型：无色透明，健康人可于运动，重体力劳动，利尿剂，发热时出现。肾病综合征，慢性肾炎，恶性高血压，心衰时增多。2、 颗粒管型：为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而形成，颗粒总量超过管型的1/3。分为粗颗粒管型：可吸收色素而成黄褐色，见于慢性肾炎、肾盂肾炎或某些肾小管损伤细颗粒管型：见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期3、 细胞管型：细胞含量超过管型体积的1/3，可分为 肾小管上皮细胞管型：各种原因所致的肾小管损伤红细胞管型：与肾小球性血尿同时存在，临床意义同血尿 白细胞管型：肾盂肾炎、间质性肾炎 混合管型：各种肾小球疾病4、蜡样

23、管型：由颗粒管型和细胞管型在肾小管中长期停留变性或直接由淀粉样变性的上皮细胞溶解后形成，呈质地厚、有切迹或扭曲、折光性强的浅灰或浅黄色蜡烛状，提示病变严重（肾小管变性坏死，预后不良）5、脂肪管型：管型中含有大小不一、折光性强的椭圆形脂肪小球，肾病综合征6、宽幅管型：蛋白质+坏死脱落的上皮细胞碎片，外形宽不规则易折断。慢性肾衰竭少尿期，提示严重病变7、细菌管型：含有大量细菌、真菌的管型，见于感染性疾病 8、结晶管型：盐类、药物等化学物质结晶管型其他：圆柱体、粘液丝等床意义结晶1、 新鲜尿中 结晶体+RBC：泌尿系统结石 2、磺胺类药物结晶：见于服用磺胺类药物者3、亮氨酸、酪氨酸结晶：见于急性黄疸

24、型肝炎、肝硬化 4、胆红素结晶：急性肝坏死、阻塞性黄疸、肝硬化、有机磷中毒 5、胆固醇结晶：见于肾淀粉样变、肾盂炎、膀胱炎、乳糜尿 6、针尖状结晶：见于痛风其他尿微量清蛋白 无尿路感染和心力衰竭的情况下，尿液中有少量清蛋白。参考值临床意义 1.在糖尿病，用放免法测定的微量清蛋白排除率持续> 为早期诊断糖尿病肾病的指标2.也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等 .高血压、肥胖、吸烟、剧烈运动。亚硝酸盐试纸条法筛选尿路感染 阳性结果表示细菌数量>100 000 正常人尿中含有亚硝酸盐，但尿亚硝酸盐实验为阴性1、 大肠杆菌、肠杆菌为阳性而淋球双菌、结核分枝杆菌、葡萄球菌为阴

25、性2、 细菌感染量不多/尿多时可呈假阴性 3、进食菠菜、卷心菜等富含亚硝酸盐的实物时可呈阳性泌尿系统常见疾病病名颜色蛋白定性红细胞形态白细胞管型尿蛋白性质急性肾小球炎深黄色/肉水色多形性颗粒、透明、RBC、肾上皮细胞管型肾小球性蛋白尿肾病综合征浅黄色多形性脂肪,细/粗颗粒管型肾小球性蛋白尿慢性肾盂肾炎浅黄色均一性白细胞、颗粒管型肾小球性蛋白尿，晚期混合蛋白尿粪便检查标本1. 常规 干燥洁净容器 取花生仁大小 不得混有尿液或其他；有脓血时挑取脓液粘液部分；外观正常多点取样2. 寄生虫 取鸡蛋大小 三送三检。蛲虫卵 清晨排便前拭子；血吸虫毛蚴 全部粪便；分支杆菌 24h粪便。3. 隐血实验 素食3

26、天 禁服铁剂，维C，禁动物血，禁叶绿素丰富的食物。一般性状检查量 正常人每日一次，约100300g，随食物种类、进食量及消化器官功能状态而异。颜色与性状 正常黄褐色圆柱形软便；婴儿便呈黄色或金黄色糊状便。病理情况1、 鲜血便：见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮；痔疮在排便后有鲜血滴落，而其他疾患鲜血附于粪便表面。2、 柏油样便：稀薄粘稠、漆黑发亮，见于上消化道出血5075ml;柏油样便持续23天，出血量至少5000。服用活性炭 黑便无光泽；食用动物学等黑便，隐血实验也可阳性，注意鉴别。3、 白陶土样便：见于各种原因引起的胆管阻塞的患者4、 脓性及脓血样便：见于肠下段疾病，如痢疾，溃疡性结肠炎等，

27、阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，可呈暗红色稀果酱样；细菌性痢疾以黏液及脓为主，脓中带血。5、 米泔样便：白色淘米水样，内含有黏液片块，量大稀水样，见于重症霍乱（腹泻严重无腹痛）、副霍乱患者6、 黏液样便：小肠炎症黏液均匀混于大便中；大肠病变时黏液不易与粪便混合；直肠的黏液附于粪便表面。7、 稀糊状或水样便：见于各种感染性和非感染性腹泻。小儿肠炎时粪便呈绿色稀糊状；大量黄绿色稀汁样便并含有膜状物时见于假膜性肠炎；艾滋病患者伴发肠道隐孢子虫感染时，可出现大量稀水样粪便；副溶血性弧菌食物中毒时，排出洗肉水样便；出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。肠炎，肠蠕动亢进，甲亢，肠粘膜分泌8、 细条样便：直肠狭窄，多

28、见于直肠癌9、 乳凝块：乳儿粪便中见黄白色乳凝块，亦可见蛋花样便，常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻10、羊样粪便：坚硬呈圆球状，见于便秘，中老年及经产妇排便无功者气味 肉食者味重，素食者味轻。慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂时有恶臭。阿米巴肠炎粪便呈血腥臭味；脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便呈酸味寄生虫 蛔虫、蛲虫及绦虫等较大虫体或其片段肉眼即可分辨，钩虫体需将粪便冲洗过筛才可见；服驱虫剂后应查粪便中有无虫体，驱绦虫后应仔细寻找其头节结石 可见胆石，胰石，胃石，肠石等，最重要的是在应用排石药物或碎石术后检查显微镜检查细胞 1、白细胞：肠道炎症时，其数量多少与炎症轻重和部位有关。小肠炎症时白细胞数

29、一般<15/hp，细菌性痢疾时可见大量白细胞、脓细胞或小吞噬细胞；过敏性肠炎、肠道寄生虫病时可见较多嗜酸性粒细胞2、红细胞：正常无。见于下消化道出血炎症、痢疾、溃疡性结肠炎、结肠和直肠癌。细痢红<白；阿痢红>白。3、巨噬细胞：为一种吞噬较大异物的单核细胞，含有吞噬颗粒及细胞碎屑，见于细菌性痢疾和溃疡性结肠炎4、肠黏膜上皮细胞：正常无，多已破坏，夹杂与白C之间，粪便中，粘膜小块多见见于结肠炎、假膜性肠炎5、肿瘤细胞：见于乙状结肠癌、直肠癌食物残渣 正常人偶见淀粉/脂肪颗粒。腹泻患者可见淀粉颗粒，慢性胰腺炎、胰腺功能不全时增多；急慢性胰腺炎及胰头癌脂肪小滴增多；胃蛋白酶缺乏时出现

30、结缔组织；肠蠕动亢进/腹泻时，肌肉纤维、植物细胞及植物纤维增多。寄生虫和虫卵 原虫要查滋养体，包囊。化学 隐血实验 消化性溃疡，阳性率4070%，间歇性阳性；消化道恶性肿瘤（胃癌、结肠癌）：持续性阳性，95%；急性胃粘膜病变、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热：常为阳性细菌检查粪便中细菌极多，占干重的1/3，多数正常菌群。主要菌群如下，发现无临床意义：主要为大肠埃希菌、厌氧菌和肠球菌。产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌为路过。 病理性 1.假膜性肠炎 革阴杆菌减少或消失而葡萄球菌、念珠菌或厌氧性难辨芽孢梭菌增多 2霍乱、副霍乱：可见鱼群穿梭样运动活泼的弧菌 3.怀疑肠结核或小儿

31、肺结核不能自行咳出，粪便查分支杆菌。如需确诊，需要菌种鉴定。痰液检测标本采集 避免混入鼻咽分泌物或唾液。以清晨第一口痰为宜。取痰前漱口。一般性状量 以24h为准，正常人无痰或仅少量泡沫痰或粘液样痰1.痰量增多：呼吸道病变，多见于慢支炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核，疾病过程中量减少表示有好转。痰量突然增加并呈脓性见于肺脓肿或脓胸破入支气管腔颜色 正常为无色或灰白色。病理情况如下1.红色或红棕色:痰液中含有血液或血红蛋白.血性痰见于肺癌,肺结核,支气管扩张等.粉红色泡沫样痰:急性肺水肿；铁锈色痰：血红蛋白变性所致，见于大叶性肺炎、肺梗死2.黄色或黄绿色：黄痰见于呼吸道化脓性感染，如化脓性支气管炎、

32、金葡菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。铜绿假单胞菌或干酪性肺炎时痰呈黄绿色 3.棕褐色：见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭妃瘀血时性状（前3重要）1. 黏液性痰：黏稠外观呈灰白色，见于支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎2.浆液性痰：稀薄而有泡沫为肺水肿的特征；淡红色见于肺淤血，血浆由毛细血管渗入肺泡内。3.脓性痰 见于呼吸系统化脓性感染如支气管扩张、肺脓肿及脓胸向肺组织破溃4.血性痰：痰中混有血丝或血块，见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病气味 正常痰无特殊气味 血性痰可有血腥味，见于各种原因引起的呼吸道出血；肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时痰液有恶臭，晚期肺癌时痰液有特殊臭味。显微镜检查

33、直接涂片 1、 白细胞：正常痰内可见少量。中性粒细胞（或脓细胞）增多：见于呼吸道化脓性炎症或有混合感染；嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病等；淋巴细胞增多见于肺结核2、 红细胞：脓性痰中可见少量红细胞，呼吸道及出血性疾病，痰中可见多量红细胞3、 上皮细胞：正常情况下可有少量。炎症或其他呼吸系统疾病时大量增加4、 肺泡巨噬细胞：吞噬炭粒者称为炭末细胞，见于炭末沉着症吸入大量烟尘者。吞噬含铁血黄素者称为含铁血黄素细胞，又称心力衰竭细胞，见于心力衰竭引起的肺淤血、肺梗死及肺出血患者5、 硫磺样颗粒：见于放线菌病患者 6、寄生虫及虫卵：肺吸虫卵可诊断为肺吸虫病，找到溶组织阿米巴滋

34、养体可确诊为阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿穿破入肺。找到柯什曼螺旋体可诊断为支气管哮喘染色1. 脱落细胞检查：正常以鳞状上皮为主，多见纤毛柱状细胞核尘细胞。肺癌患者痰液中可有脱落的癌细胞2.细菌学检查：革兰染色用于检测细菌和真菌，抗酸染色用于结核杆菌检查，荧光染色用于检测真菌和支原体，3.细菌培养用于检测各类细菌、真菌、支原体等但应在抗生素使用之前。临床应用 1肺部感染疾病的病原性诊断 2开放性肺结核的诊断 3肺癌的诊断 4肺寄生虫的诊断脑脊液检测来自于于脉络丛，室管膜，蛛网膜下腔，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。成人容量约为90150ml。缺血缺氧，肿瘤等因素会导致血脑屏障通透性增加，引起脑脊液的改

35、变。标本采集 腰椎穿刺 成人卧位压力80180mmH2O/4050滴/分。收集于试管，每只12ml。1只做细菌检查，1只做生化免疫，1只做细胞计数和分类。怀疑肿瘤，脱落细胞学检查。一般性状颜色 正常脑脊液无色透明。 1.红色 出血，见于穿刺损伤（第一管血性，以后2管颜色逐渐变浅，离心后红细胞全部沉到管底，上清夜无色透明），蛛网膜下腔或脑室出血 （3管均血性，离心后上清液为淡红色或黄色）。2黄色 脑脊液中含有变性血红蛋白（蛛网膜下腔出血），胆红素（0，蛋白量异常增高（椎管阻塞 脑膜炎）3乳白色 白细胞，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。4微绿色 铜绿假单孢菌、肺炎链球菌引起的脑膜炎 5.黑色或

36、褐色 脑膜黑色素瘤透明度 正常清晰透明。病理1 脑脊液仍清晰透明/微浊 细胞数轻度增加 病毒性脑膜炎，流行性乙型脑膜炎，CNS梅毒 2 毛玻璃样浑浊 结核性脑膜炎 细胞数中度增加 3 乳白浑浊 细胞极度增加 化脓性脑膜炎凝固物 正常不含纤维蛋白原 ，放置24h不形成薄膜凝块。炎症渗出是，纤维蛋白原，细胞数薄膜凝块。1. 急性化脓性脑膜炎 静止12h出现薄膜凝块 2.结核性脑膜炎 1224h 纤细薄膜 涂片结核杆菌阳性 3.蛛网膜下腔阻塞 蛋白质含量高达15g/l，黄色胶冻样。压力 见于化脓性/结核性脑膜炎等颅内炎症性病变；脑肿瘤，出血，积水等颅内非炎症性病变；高血压，动脉硬化等颅外因素；咳嗽哭

37、泣，低渗溶液静脉注射。见于脑脊液循环手足，流失过多，分泌减少等。化学检查蛋白质测定 1.定性 不到血浆蛋白的1%，主要为清蛋白 参考值 2.定量 年龄，穿刺部位有影响 ，儿童含量低，腰椎穿刺脑脊液蛋白高于脑室穿刺。 参考值3. 蛋白含量增加 脑NS病变 血脑屏障通透性 常见原因 脑膜炎（化脓性显著增加；结核性中度增加 病毒性轻度增加），出血（蛛网膜下腔，脑），内分泌/代谢性疾病（尿毒症） 脑脊液循环障碍 脑肿瘤 椎管梗阻 鞘内免疫球蛋白合成伴血脑屏障通透性。PS 脑脊液中蛋白-细胞分离现象 脑脊液中蛋白升高和细胞增多不一致 见于蛛网膜下腔梗阻。葡萄糖测定 脑脊液中葡萄糖来自血糖，含量约为血糖的

38、60%。参考值1.降低 化脓性脑膜炎 显著减少或缺如；结核性脑膜炎 不如化明显；病毒性 轻度减少。糖含量越少，预后越差。累及脑膜的肿瘤，风湿性脑膜炎（中度）。2.增高 病毒性神经系统感染 脑出血 下丘脑损害 糖尿病。氯化物测定 脑脊液中氯化物含量比血浆高20%左右。参考值1.减少结核性脑膜炎明显减少至102mmol/L以下；化脓性多为102116；病脑可正常。低于85，呼吸中枢抑制。大量呕吐腹泻血氯也下降。2.增高 慢性肾功能不全 肾炎 尿毒症 呼碱酶学测定 一、乳酸脱氢酶LDH及其同工酶的测定 ，按活性高到低分别为LDH21345 参考值 1. 细菌性脑膜炎 LDH活性，以4,5为主。脑脊液

39、PH为 化脓性脑膜炎PH明显降低。 2.颅脑外伤 新鲜外伤LDH活性正常；脑血管疾病LDH活性明显 3.脑肿瘤进展期活性，缓解期2、 天冬氨酸氨基转移酶AST测定 参考值 临床意义活性增高见于脑血管病变 CNS感染 脑肿瘤 颅脑外伤3、 肌酸激酶CK测定 CK有3种同工酶，脑脊液中全是CK-BB 参考值 临床意义增高见于CNS感染 化脓性/结核性脑膜炎，病毒性脑膜炎正常或轻度增高显微镜检查正常无红细胞，仅有少量白细胞。参考值细胞增多见于 1 CNS感染性疾病 化脓性脑膜炎 显著增加，中性粒为主。总数在 之间 结核性脑膜炎 中毒增加 早期中性粒增加，后期淋巴C增加，二者和浆细胞同时存在 不超过

40、病毒性脑炎，脑膜炎 轻度增加 淋巴C为主 一般不超过新型隐球菌性脑膜炎 轻度增加 淋巴C为主2 CNS肿瘤性疾病 正常或稍高 淋巴C为主。找到白血病细胞，可诊断为脑膜白血病、3 脑寄生虫病 嗜酸性为主 离心沉淀可发现血吸虫卵 阿米巴原虫 弓形虫 等4 脑室和蛛网膜下腔出血 均匀血性脑脊液，红C增加明显，还可见各种白C，中性粒为主。出血超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞细菌学检查 1 直接涂片或离心沉淀后取沉淀物制片 2疑为结核性脑膜炎 静置24h去薄膜涂片抗酸染色 3 疑为隐球菌脑膜炎 墨汁染色 可见未染色荚膜免疫学检查1 免疫球蛋白 浆细胞合成分泌，感染时合成量可增加数倍。参考

41、值临床意义 IgG增加 多发性硬化 亚急性硬化性全脑炎 结核性脑膜炎 梅毒性脑膜炎 IgA增加 各种脑膜炎和脑血管疾病 正常脑脊液中无IgM 若出现 提示CNS近期有感染（急性化脓性/病毒性脑膜炎）脑肿瘤及多发性硬化。2.结核性脑膜炎抗体 3乙型脑炎病毒抗体 4肿瘤细胞P329表 常见脑，脑膜疾病的脑脊液特点 重要 浆膜腔积液检查总论人体的胸腔，腹腔，心包腔统称为浆膜腔，生理状态下腔内有少量液体，正常人胸腔液小于20ml，腹腔液小于50，心包腔液1050，起润滑作用。浆膜腔液来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。1、 分类和发生机制（1） 漏出液 非炎性积液 形成

42、原因 血浆胶体渗透压降低 血浆清蛋白<25g/L,晚期肝硬化，肾病综合征，重度营养不良 毛细血管内流体静压 慢性心衰，静脉栓塞 淋巴管阻塞 丝虫病 肿瘤压迫 积液乳糜样（2） 渗出液 炎性积液 血管内皮细胞受损，血管通透性血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等各种细胞成分渗出血管壁。原因 感染性 化脓性细菌，分支杆菌 病毒 支原体 非感染性 外伤 化学性刺激（血，尿素，胰液，胆汁，胃液）。恶性肿瘤，风湿性疾病也可引起。渗出液常表现为单一浆膜腔积液。一般性状检测颜色 1.漏出液多为淡黄色 2渗出液颜色随病因变化 淡红色，红色，暗红色，血性积液 见于恶性肿瘤 急性胸、腹膜炎，风湿性及

43、出血性疾病 外伤 内脏损伤 淡黄色脓性 化脓菌感染 绿色 铜绿假单胞菌感染 乳白色 胸导管 淋巴管阻塞真性乳糜液；积液中乳糜微粒增加，含有大量脂肪变性细胞也称乳糜样假性。透明度 1.漏出液清晰透明 2.渗出液因含有大量细胞，细菌呈不同程度浑浊比重 1.漏出液<1.018 2.渗出液 因含有多量蛋白，细胞 比重多高于1.018凝固性 1.漏出液一般不易凝固 2.渗出液因含有纤维蛋白等凝凝血因子，细菌，组织裂解产物，往往自行凝固。化学检测黏蛋白定性实验 浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌黏蛋白量增加，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液多为阴性；渗出液多为阳性蛋白定量实验

44、 漏出液<25g/l 渗出液>30葡萄糖测定 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，渗出液中葡萄糖常因细菌/细胞酶分解减少如化脓性胸腹膜炎，化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少甚至无糖。乳酸测定 含量>10mmol/L,高度提示细菌感染乳酸脱氢酶 化脓性胸膜炎LDH活性显著升高，可达正常血清的30倍；癌性中度升高，结核性略高于正常肿瘤标记物 癌胚抗原测定 ELISA>5g/L为异常，PCEA/SCEA>1.5常提示恶性胸腹水 ，敏感性特异性>90%显微镜检测细胞计数 漏出液<100*106/L 渗出液>500*106细胞分类计数 离心沉淀涂片 瑞士染色

45、 漏出液中细胞主要为淋巴细胞和间皮细胞。渗出液 中性粒为主 化脓性，结核性积液早期 淋巴细胞为主 慢性炎症如结核性梅毒性肿瘤性以及结缔组织病引起的积液 嗜酸性粒细胞 气胸 血胸 过敏性疾病 寄生虫病 其他 炎性积液 出现大量中性粒伴组织细胞；浆膜受刺激或受损 间皮细胞；陈旧性出血 含铁血黄素细胞脱落细胞检测 恶性肿瘤细胞 寄生虫 乳糜液离心沉淀后有无微丝蚴、阿米巴病的积液中找到阿米巴滋养体细菌学检测 若肯定或疑为渗出液，无菌操作离心沉淀 涂片 P332 漏出液和渗出液的鉴别诊断 重要第5章 常用肾脏功能实验室检查肾小球功能检测概述和GFR测定主要功能是滤过，正常人每分钟流经肾脏的血液量为120

46、01400ml,其中血浆量为600800ml/min，有20%的血浆经肾小球滤过，产生原尿120160ml/min，此即单位时间内经肾小球滤过的血浆液体量肾小球滤过率GFR。GFR参考值 临床意义1.影响因素 年龄 性别 体重 妊娠 2.增高 糖尿病肾病早期 肢端肥大 3.降低 急慢性肾衰 肾小球功能不全 糖尿病晚期 高血压晚期 糖皮质激素缺乏 。肾血浆清除率指双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的物质全部加以清除，计算式C=UV/P 结果以毫升/分（mL/min）或升/24小时（L/24h）表示 P342 各物质经肾排出的4种方式1. 全部由肾小球滤过，肾小管不吸收不分泌。菊粉，可完全反

47、应GFR,但为外源物质引起发热2. 全部由肾小球滤过，肾小管不吸收，少量分泌，如肌酐，基本代表GFR3. 全部由肾小球滤过，肾小管全部重吸如葡萄糖，作为肾小管最大吸收率测定4. 除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂。血清肌酐Cr测定分为外源性，内生性。机体每20g肌肉产生1mgCr，产生速率1mg/min，每天生成量相当稳定。肾实质损害，GFR降低到临界点后（GFR降低到正常人的1/3），血Cr浓度就会上升，测定血Cr浓度可作为GFR受损指标参考值临床意义1. 评价GFR 增高见于肾小球滤过功能减退 急性肾衰 血Cr明显进行性为器质性损害的指标

48、，伴少尿/无尿慢性肾衰 增高程度与病变严重性抑制 肾衰代偿期血Cr<178mol/L，失代偿期>178 衰竭期>4452. 鉴别肾前性和肾实质性少尿 肌酐 器质性肾衰 常超过200；肾前性少尿 心衰，脱水，肾病综合征等使有效血容量 肾血流量，多不超过200 血尿素氮BUN/Cr 器质性肾衰 比值=<10：1；肾前行少尿 肾外因素所致氮质血症 BUN较快上升，血Cr不相应上升 比值常>10：13. 生理变化 老年人，肌肉消瘦者可能偏低。因此一旦升高，就要警惕肾功能减退检查进一步内生肌酐清除率。4. 药物影响 血Cr明显升高，肾小管肌酐排泌增加，使Ccr超过真正的GF

49、R，可用西咪替丁抑制肾小管分泌Cr。CCr1、 成人体内含Cr约100g.肌酐是肌酸的代谢产物，其中98%存在于肌肉中。每天约更新2%肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，肾脏在单位时间内吧若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率CCr标准24h留尿计算法 ，4h留尿改良法P343 血肌酐计算法P344 参考值临床意义 1.判断肾小球损害程度 Ccr是反应GFR的灵敏指标 GFR降到正常的一般，CCr可低到50，但血肌酐，尿素氮测定因肾有强大储备功能，可以在正常范围 2.评估肾功能 肾功能分期P344 3.指导治疗 慢性肾衰CCr<3

50、040ml/min，应开始限制蛋白质摄入，<30用氢氯噻嗪利尿药治疗常无效，不宜应用；小于10，肾代替治疗，肾对利尿剂反应已极差；凡经肾代谢排出的药可根据CCr降低程度调节用药剂量和决定用药时间间隔。BUN血尿素氮是蛋白质代谢的终末产物。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，3040%被肾小管吸收，少量排泌。肾实质受损时，GFR降低，血尿素浓度增加，可粗略观察肾小球滤过功能。参考值增高 临床意义 1.器质性肾功能损害 各中肾炎等所致的慢性肾衰，尤其是尿毒症，增高程度一般与病情严重性一致：肾衰代偿期 GFR下降到50ml/min 血BUN<9mmol/L，失代偿期 >9，肾衰 >

51、20急性肾衰肾功能轻度受损，BUN无变化，但GFR下降50%以下，BUN才升高，因此不能作为早期肾功指标。2. 肾前行少尿 严重脱水，大量腹水等血容量不足肾血流量不足少尿，BUN/Cr>10：1 3.蛋白质分解或摄入过度 急性传染病 高热 上消化道大出血 大面积烧伤 严重创伤 大手术后 甲亢 高蛋白饮食 血肌酐不高3. .BUN和Cr同时测定更有意义，提示肾功能严重受损。4.肾衰透析充分性指标血2微球蛋白 正常人血液2-MG很低，自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全被重吸收，微量尿中排出。血中多，滤过少，尿中多，吸收少；若血中尿中同时升高，血2-MG<5mg/min则可能肾小球肾

52、小管功能均受损。参考值 临床意义 1.评价肾小球功能 受损，2-MG潴留血液中，比血肌酐更灵敏,CCr<80即可出现。2恶性肿瘤，炎性疾病也可见生成增多。肾小管功能检测近端肾小管功能检测尿2-MG 参考值 临床意义 增多1.灵敏反应近端肾小管重吸收功能受损如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，肾移植后急性排斥反应早期。肾小管重吸收2-MG的阈值为5mg-L,超过阈值出现非重吸收功能受损的大量尿2-MG排泄，因此同时检测血2-MG，只有血2-MG<5mg/L时，尿2-MG升高才反应肾小管损伤。1微球蛋白 游离1-MG可自由通过肾小球，但原尿中99%倍近曲小管上皮细胞以胞

53、饮方式重吸收并分解，仅微量从尿中排出。参考值临床意义 1.近端小管功能损害 尿1-MG升高，反映原因所致早期肾小管功能损伤的特意灵敏指标，于2-MG相比，不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不出现假阴性，更可靠。2评估肾小球滤过功能 血清1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留，比血Cr和2-MG更灵敏，在CCr<100ml/min时，血1-MG即升高。血清和尿中1-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能受损。3.血清1-MG降低见于严重肝实质病变所致生成减少，如重症肝炎，肝坏死。远端肾小管功能检测昼夜尿比密 远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，检测尿比密可以间接了解肾脏的稀释-

54、浓缩功能。P347 莫氏实验 受试者在受试日正常进食，但每天含水量控制在500600ml，并且除三餐外不在饮任何液体。晨8点完全排空膀胱后至晚8点止，每两小时收集尿一次共6次，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的尿液收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密 参考值临床意义 用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释浓缩功能的影响。1. 浓缩功能早期受损 夜尿>750ml或昼夜尿量比值降低，尿比密值及变化率仍正常，为浓缩功能受损的早期改变，见于间质性肾炎，慢性肾小球性肾炎，高血压肾病等早期损害肾小管时。2. 稀释-浓缩功能严重受损 夜尿增多，尿比密无一次大于1.018或昼夜尿比密差值<0.0093. 稀释-浓缩功能丧失 每次尿比密固定在1.010-1.012的低值，称为等渗尿（与血浆比），表明肾只有滤过功能4. 肾小球病变 尿量少 比密增高，固定在1.0181（差值大于0.0009），多见于急