动脉粥样硬化的形成、危害及干预措施VIP

1、整理课件动脉粥样硬化的形成、危害及干动脉粥样硬化的形成、危害及干预预哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科尹新华尹新华整理课件动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症癌症21%21%心血管疾病心血管疾病50%50%糖尿病糖尿病3%3%疟疾疟疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%结核病结核病8%8%中国每年有中国每年有300万人死于万人死于CVD（占总死亡的（占总死亡的45%）整理课件缺血性卒中缺血

2、性卒中/TIA心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周动脉疾病外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 整理课件动脉粥样硬化：伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol.

3、1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血5050岁开始岁开始LDL-CLDL-C斑块斑块CVCV事件事件整理课件斑块破裂，血栓形成，引发事件斑块破裂，血栓形成，引发事件整理课件从易损斑块到稳定斑块从易损斑块到稳定斑块Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995正常动脉正常动脉易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块内膜中膜外膜纤维帽脂核淋巴细胞巨噬细胞管腔l纤维帽薄l脂核大l炎症细胞多l平滑肌细胞少l纤维帽厚l脂核较小l炎症

4、细胞少l细胞外机制多 血管紧张素II 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压斑块“稳定化”的途径整理课件全面深入认识心血管危险因素和血管疾病全面深入认识心血管危险因素和血管疾病心血管心血管疾病疾病Mason RP and Jacob RFRoss. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化应激氧化应激 & 炎症炎症内皮功能失调内皮功能失调Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126内皮通透性白细胞进入内皮粘附功能 白细胞粘附巨噬细胞聚集脂核形成纤维帽形成整理课件血脂与动脉粥样硬化血脂与动脉粥样硬化整理课件早在早在1919世纪，世纪，Nico

5、lai AnitschkowNicolai Anitschkow对动脉对动脉粥样硬化进行了深入探索粥样硬化进行了深入探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型n平滑肌细胞平滑肌细胞n巨噬细胞巨噬细胞n淋巴细胞淋巴细胞提出提出“无胆固醇无动脉粥样硬化无胆固醇无动脉粥样硬化” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zen

6、tralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow(1885 1964)整理课件血脂异常引起动脉粥样硬化的机制血脂异常引起动脉粥样硬化的机制n高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。其他动脉粥样硬化性疾病。n高胆固醇血症与动脉

7、粥样硬化间的关系由以下高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实研究证实动物实验；动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测; ;遗传性高脂血症易早发冠心病；遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。大规模临床降脂治疗试验的结果。 整理课件n血脂异常引起动脉粥样硬化的机制血脂异常引起动脉粥样硬化的机制nLDL-CLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病

8、因样硬化的病因n干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施措施整理课件CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损LDL-CLDL-C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动

9、因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展性疾病整理课件LDL-C进入内皮下进入内皮下影响内皮功能的因素：影响内皮功能的因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；高血糖高血糖危险因素越多，内皮功危险因素越多，内皮功能损伤越重，能损伤越重，LDL-C越越易进入内皮下易进入内皮下LDL-C内皮内皮整理课件氧化应激氧化应激斑块不稳定斑块不稳定泡沫细胞形成泡沫细胞形成单核细胞单核细胞迁移迁移内皮粘附内皮粘附化学趋化因子化学趋化因子自由基生成自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的氧化的LDL正常正常

10、LDLLDL氧化导致斑块不稳定氧化导致斑块不稳定整理课件LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化整理课件HDLHDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用整理课件Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N与与HDL“HDL“好好”“”“坏坏”之变密切相关的结构学之变密切相关的结构学改变改变n 血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A（SAA）和）和apo-J整合入整合入HDL颗粒颗粒n apoA-1、apoA-2n 对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转

11、移酶 整理课件“好好”“”“坏坏”HDLHDL，扮演角色截然，扮演角色截然不同不同“好好” HDL：正常的、抗炎症正常的、抗炎症HDL-C 对胆固醇逆转运有作用对胆固醇逆转运有作用 控制控制MCP-1水平水平 apoA-1协助协助HDL-C进行胆进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧固醇逆转运、抗炎、抗氧化化 减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705“坏坏” HDL：受损的、促炎症受损的、促炎症HDL-C 胆固醇逆转运能力减弱胆固醇逆转运能力减弱 apoA-1含量减少，影响含量减少，影响HDL-C的胆固

12、醇逆转运、的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用抗炎、抗氧化作用 促进促进MCP-1和粘附分子生成和粘附分子生成整理课件在下列因素作用下，在下列因素作用下，HDLHDL也会变也会变“坏坏”Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549

13、.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705n 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化n DMn 血液透析血液透析n 高饱和脂肪酸饮食高饱和脂肪酸饮食n 感染感染n 类风湿类风湿n 手术手术n SLEn 整理课件TorcetrapibTorcetrapib的研究对现实的意义的研究对现实的意义n低低HDL-CHDL-C可能是可能是CHDCHD的预测因子，但的预测因子，但HDL-CHDL-C升高不一定能降低升高不一定能降低CHDCHD的危险性的危险性n发展以发展以HDLHDL为目标的治疗方法时，应更多为目标的治疗方法时，应更多关注关注HDLHDL的功能

14、，而不单纯是的功能，而不单纯是HDL-CHDL-C水平水平 nHDLHDL的的“质质”比比HDLHDL的的“量量”更重要更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705整理课件他汀的作用途径他汀的作用途径 他汀他汀整理课件Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化血小板活化 血凝血凝 内皮祖细胞数目内皮祖细胞数目 胶原的作用胶原的作用 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 AT1 受体受体 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 内皮素内皮素 巨噬细胞巨噬细胞 炎症炎症 免疫调节

15、免疫调节 内皮功能内皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性他汀类药物的多效性他汀类药物的多效性他汀类药物他汀类药物整理课件他汀的多效性他汀的多效性他汀通过下列机制稳定斑块他汀通过下列机制稳定斑块:改变斑块成分和稳定性改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗炎抗凝抗凝抗氧化抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降事件与降LDL-C以外的作用有关以外的作用有关整理课件 PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益降脂治疗新进展降脂治疗新进展早期获益早期获益!更大

16、幅度降低更大幅度降低LDL-C血管保护作用的血管保护作用的获益获益整理课件整理课件整理课件年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍数11.52.43.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告整理课件用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高-1000010002000死亡增加死亡增加1822例归例归

17、因于危险因素的变化因于危险因素的变化 危险因素的增加危险因素的增加 糖尿病糖尿病 19% BMI 4% 吸烟吸烟 1% AMI 治疗治疗 41%降压治疗降压治疗 24%二级预防二级预防 11%心衰心衰 10%心绞痛应用阿司匹林治疗心绞痛应用阿司匹林治疗 10%心绞痛心绞痛:CABG & PTCA 2%20001984治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244整理课件 (35-74 岁年龄组岁年龄组) Circulation J He, DF Gu et al 2004 1

18、10:405 - 411 知晓率(TC 200mg/dl) 知晓率(TC 240mg/dl)(%)整理课件 (35-74 岁年龄组岁年龄组 TC=240) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411 治疗率 控制率 治疗率 控制率 (%)男性女性整理课件胆固醇教育存在的问题医胆固醇教育存在的问题医 师师 调调 查查12.9% 不了解冠心病不了解冠心病LDL-C目标值目标值43.3% 不了解血脂筛查对象不了解血脂筛查对象32.4% 不清楚调脂治疗的首要目标不清楚调脂治疗的首要目标26.4% 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5% 认为血脂达标后即可减量或停药认为血脂达标后即可减量或停药42.2% 不进行疗效监测不进行疗效监测( ( 2004年中国胆固醇教育计划，5000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料 )整理课件新形势下，如何