病历书写常见错误学习教案

1、会计学1病历书写病历书写(shxi)常见错误常见错误第一页，共77页。完整住院完整住院(zh yun)病历结构图病历结构图入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书第1页/共77页第二页，共77页。第2页/共77页第三页，共77页。第3页/共77页第四页，共77页。第4页/共77页第五页，共77页。第5页/共77页第六页，共77页。第6页/共77页第七页，共77页。第7页/共77页第八页，共77页。第8页/共77页第九页，共77页。第9页/共77页第十页，共77页。第10页/共77页第十一页，共77页。 第11页/共77页第十二页，共77页。错误错误(cuw)示

2、例示例第12页/共77页第十三页，共77页。错误错误(cuw)示例示例第13页/共77页第十四页，共77页。错误错误(cuw)示例示例第14页/共77页第十五页，共77页。评析评析本例为急性心肌梗死患者，本例为急性心肌梗死患者，入院时病程入院时病程3天，入院前的治疗天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录不能仅记录“溶栓溶栓”2字，还应字，还应详细记录用药时间、药名、剂详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于量。若无法收集到资料，应于溶栓后面

3、加以溶栓后面加以“用药时间、药用药时间、药名、剂量不详名、剂量不详”。对于抗凝药。对于抗凝药物物(yow)也应详细记录，因患也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑）者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院，经查阅急诊室病历，于住院前前1天天2PM处方：低分子肝素处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。次。现病史应如实记录。第15页/共77页第十六页，共77页。评 析 第16页/共77页第十七页，共77页。第17页/共77页第十八页，共77页。 包括患者过去(guq)的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，

4、诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。1.既往(j wn)史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊第18页/共77页第十九页，共77页。本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么(shn me)疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷 错误(cuw)示例 主诉：右小腿烫伤10

5、天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析第19页/共77页第二十页，共77页。本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于(duy)用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于(duy)目前诊断

6、与过去用药有关的患者，对于(duy)其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致用药史记录过简，导致(dozh)入院误诊入院误诊 评评 析析错误示例主诉(zh s)：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料

7、：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。第20页/共77页第二十一页，共77页。第21页/共77页第二十二页，共77页。第22页/共77页第二十三页，共77页。 第23页/共77页第二十四页，共77页。第24页/共77页第二十五页，共77页。 第25页/

8、共77页第二十六页，共77页。常见错误第26页/共77页第二十七页，共77页。第27页/共77页第二十八页，共77页。第28页/共77页第二十九页，共77页。第29页/共77页第三十页，共77页。第30页/共77页第三十一页，共77页。第31页/共77页第三十二页，共77页。第32页/共77页第三十三页，共77页。第33页/共77页第三十四页，共77页。第34页/共77页第三十五页，共77页。第35页/共77页第三十六页，共77页。第36页/共77页第三十七页，共77页。 诊疗(zhnlio)计划过简，流于形式 第37页/共77页第三十八页，共77页。 诊疗(zhnlio)计划过简，流于形式

9、第38页/共77页第三十九页，共77页。同时患两种疾病同时患两种疾病(jbng)，治疗方案应两者，治疗方案应两者兼顾兼顾第39页/共77页第四十页，共77页。第40页/共77页第四十一页，共77页。第41页/共77页第四十二页，共77页。第42页/共77页第四十三页，共77页。第43页/共77页第四十四页，共77页。第44页/共77页第四十五页，共77页。第45页/共77页第四十六页，共77页。第46页/共77页第四十七页，共77页。第47页/共77页第四十八页，共77页。第48页/共77页第四十九页，共77页。第49页/共77页第五十页，共77页。第50页/共77页第五十一页，共77页。第5

10、1页/共77页第五十二页，共77页。第52页/共77页第五十三页，共77页。第53页/共77页第五十四页，共77页。第54页/共77页第五十五页，共77页。第55页/共77页第五十六页，共77页。第56页/共77页第五十七页，共77页。第57页/共77页第五十八页，共77页。第58页/共77页第五十九页，共77页。第59页/共77页第六十页，共77页。第60页/共77页第六十一页，共77页。第61页/共77页第六十二页，共77页。第62页/共77页第六十三页，共77页。第63页/共77页第六十四页，共77页。第64页/共77页第六十五页，共77页。第65页/共77页第六十六页，共77页。第66页/共77页第六十七页，共77页。第67页/共77页第六十八页，共77页。第68页/共77页第六十九页，共77页