从3例高血压案例分析合理用药

1、案例1:忠者男，42岁,农民.高血压10余年，垠高220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHgo心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0. 1-0. 2 mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退. 左房（LA） 38 mm室间隔（IVS） 13 mm后壁（PHmm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）血脂血糖均在正需范围内。诊断：高血压3级.高危卡托普利（国产）25 mg Tid;治疗：双氢克尿唾25 mg Qd,1周后改为12.5 m

2、g Qd;硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid ; 1周后加用阿司匹林100 mg Qd 1周时复测血压110/70 mmHg,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适几天后头昏不适的症状消失. 血压132/84 mmHg卉调整：压114/70 mmHg,维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid,余药同前。调整：将硝苯地平缓释片改为5 mgBid,待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid,余药同前，忠者无不适症状，血毎天治疗费用1元左右，血压2年来一宜维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。分析：(1)因该忠者为中年男性、3级高危高血压. 合并左心室肥厚、

3、吸烟等危险因素. 故降压 目标应 该120/80 mmHgo(2)开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应 的，可据 具体情况随时调建用药。(3)目前，ACEI类药物的强适应症最多， 故本方主药为卡托昔利. 垠佳配玮为双氢克尿唾，两者合用效果可翻倍。处方1分析：(4)因忠者年轻.血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片.以尽快达标、提髙顺 从性；如果年龄较大、非高危，用药及加毎不必像本方那样 强烈”。(5)该忠者达标后，长期维持摸索好的方案. 少花钱多获效益。案例2:忠者男性.51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg,就诊时正

4、在服用 复方降压 片2片，一天三次；血压忽离忽低，在160-150/100-90 mmHg围；心脏超声示左心室 肥厚：室间隔(IVS)及后壁(PW均为13 mm,空腹血糖6. 3mmol/L,尿常规蛋白(+ )，吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级、极高危治疗：阿司匹林100 mg一天一次，绷沙坦80 mg一天一次, 氢氮婆嗪12. 5释片10 mg一天两次一天一次，硝苯地平缓2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg范围.并随访1年至今平稳。同时配合低盐. 低糖和低脂饮食. 减体重及运动等生活方式改善. 血糖常规蛋白(-),感觉及精神状态较以前明显变好。5.5 mmol/L ,

5、尿分析：(1)忠者为高危病人，故应用证据校多、耐受性较好的颔沙坦，它既厲长效的药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以 性功能、改善糖代谢等。(2)加用小剂迓氢氯唾嗪以协同缴沙坦的降压作用。(3)因该忠者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片. 三联用药。4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。因该ARB类定程度地改善(5)降压治疗达标的同时. 还应使血脂、血糖. 体重、血凝状态等指标也达到理想水平。案例3:忠者女性.75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg,就诊时正在服用 复方罗布麻片2片， 一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛(劳力+自发

6、型)，冠脉造彩：近中段左前降支(LAD 70%节段性狭窄，左回旋支(LCX远端50%狭窄.运动核素心肌显像正带； 就诊血压170/96 mmH, g心率84次/分；LDL-C 3. 4 mmol/L,血糖正常。治疗：阿司匹林100 mg一天1次，辛伐他汀20mg每晩1次；卡托普利25 mg一天2次， 氨氯地平5 mg一天1次， 羡托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg天3次2周后血压平稳138/80 mmHg心率60次/分，血淸LDL-C 2. 4 mmol/L。但出现干咳，以夜 间为著.且血尿酸轻度升高(460umol/L )调整用药：氣沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生

7、活方式随访1年病情至今平稳，血压(130/80 mmH)、尿M (402umol/L)及血脂fLDL-C 2. 2 mmol/L)均达标。分析：(1)降血压时，体现冠心病“ ABC二级预防方案WP A:阿司匹林及ACEI /ARB ; B : B阻滞剂；C他汀类药物。诊断：冠心病心绞痛(劳力+自发型)，高血压3级、极高危，血脂异常(2)一药多效：B阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发 型心绞痛 的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加. 不良反应相互抵消。(3) ACEI明显咳嗽时. 可用ARE替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸. 个性化配伍. 艺术 用药。(4)与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药.苑顾辅药、加加减减. 科学调药。合理用药体会(1)落实指南，把握方向. 针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾 病及其危 险因索、用药情况等，科学决菜、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。(2)治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压.如兄心病等危症，160/100 mmHg,应该2药或多药小剂至合用. 尽快达标，摸索、维持方案。3)提高达标，若无禁忌，尽迓合用小剂送利尿剂4) 24小时血压平稳到理惣水平.不但血压达标，而且有