痹证的辨证论治

1、痹证的辨证论治痹证黄帝内经素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而 为痹。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“正 气存内，邪不可干。”痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运 行不畅所导致的， 以肌肉、 筋骨、 关节酸痛、 麻木、重着、 屈伸不利， 或关节肿大、变形、活动障碍，甚或內舍于五脏为主要表现的疾病。西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软 组织疾病等，如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性 关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发 性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢 性纤维组织炎、

2、腰肌劳损、 肌腱炎等出现痹证的临床表现时，可参照 本病的辨证论治。病因病机： 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础， 感受外邪是痹 证发生的的外在条件， 邪气痹阻肢体筋脉， 经脉气血不通是基本病机。病因：1、风寒湿邪，侵袭人体 。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野 外潮湿寒冷等环境，或气候突变，冷热交错，或起居不慎等原因，当 人体正气不足时，以致风寒湿邪侵袭，留注经络关节而发病。2、感受风湿热邪，或郁久化热 。感受风湿热邪，或风寒湿邪外 侵，郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。3、痰浊瘀血 。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的 病理产物，它能 直接或间接作用于人体， 引起新的病证， 因此在弊病的发病

3、中亦起重 要作用。或暴饮暴食， 恣食生冷，过食肥甘， 或饮酒过度， 脾失运化， 痰浊内生，阻滞经脉；或七情郁结，气机运行失和，郁滞不通，气滞 血瘀，阻滞经络；或跌打外伤，局部气血凝聚， 失于荣养，营卫不调， 而易触外邪，发为痹病。4、正气不足 。先天禀赋薄弱，元气不充，或后天营养失调，缺 乏体育锻炼，或劳逸不当，或病后失调，以致气血虚弱，腠理疏松， 营卫之气不固，外邪乘虚入侵。病机： 痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋 脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。外邪侵袭机体，又可因人的 禀赋素质不同而有寒热转化。 素体阳气偏盛， 内有蓄热者，感受外邪， 易从阳化热，而成为风湿热

4、痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿 邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪 性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上； 寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各 种邪气之间亦可互相转化。痹证日久可以出现三个方面的病理演变： 一是风寒湿痹或风湿热 痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨骱，导 致关节肿胀、僵硬、变形；二是痹证日久耗伤气血，伤及肝肾，虚实相兼；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而入脏腑，出现脏 腑痹证，其中以心痹较为多见。如素问痹论说：“脉痹不已， 复感于邪，内设于心” ，

5、则为心痹，“心痹者， 脉不通， 烦则心下鼓， 暴上气而喘。”行痹 症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可累及肢体多个关 节，疼痛呈游走性初起，可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红， 苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。病机分析：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血，故关节肌肉疼 痛酸楚，屈伸不利，痛处游走不定，可涉及肢体多个关节；风胜则卫 气不固，营卫失和，则可见恶风、头痛、发热等表证。治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于 痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。【组成】防风 甘草 当归 茯苓 杏仁 肉桂各 30 克 黄芩 秦艽 葛根各 9克 麻黄 15克【用法】上

6、药研末。每用 15 克，加大枣 3 枚、生姜 5 片，水煎 服。【功效】祛风通络，散寒除湿。 【主治】主治行痹，肢体关节疼痛，游走不定，关节伸屈不利，或见恶寒发热，苔薄白或腻，脉浮。临床主要用于治疗风湿关节炎、 类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、 神经性皮炎等病症。【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛， 方用防风、秦艽祛风除痹； 麻黄、葛根发散风寒；当归活血利痹，有助于祛风除湿； 更佐以黄芩， 使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定，或有恶寒发热为辨 证要点。【加减】临床如见游走周身，加威灵仙、防己、络石藤、桑枝； 发于上肢，加羌活、姜黄；发于下肢，加独活、牛膝；恶寒发热、身 有汗出

7、者，去麻黄，加芍药。以腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫 羊藿、续断。关节渐次化热，宜用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤【来源】金匮要略卷上。【组成】桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄 12克 生姜15克 白 术 15 克 知母 12 克 防风 12 克 附子 10 克 （炮 ）【用法】上九味，以水 700 毫升，煮取 210 毫升，每次温服 70 毫升，日三服。【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲 吐者。姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关 节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为：附子用量不 足亦不效。痛痹症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定

8、，遇寒则痛甚，得热 则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒， 肢体沉重。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机分析：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。故肢体关节疼 痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛增，得热则减；湿性重着黏滞， 流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪 偏盛，关节疼痛明显。【方源】金匮卷上。【组成】：麻黄芍药黄耆甘草（炙洛9g制川乌6g（咀，以蜜 二升，煎取一升，即出乌头 ）【用法】：上五味，咀四味。以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜 煎中，更煎之。服七合；不知，尽服之。【功用】：温经散寒，舒

9、筋止痛。【主治】：主治寒涩痹痛，痛有定处，遇寒则甚，肢节挛缩，不 可屈伸，舌苔薄白，脉弦紧等。临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿 关节炎等病症。【方解】本方主要用于治疗寒涩痹痛。 方用川乌、麻黄温经散寒， 配以芍药、甘草缓急止痛。临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、 苔白、脉弦紧为辨证要点。 金匮要略原方乌头未提及炮制，但是 用蜜同煎以解其毒， 今多用制川乌头有毒， 用量宜由小量开始逐步增 加，如35克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，琵伍蜂蜜、 甘草等既能止痛，又可制约毒性，可为应用时参考。寒痉汤李士懋（ 1 936-20 1 5年） ，山东黄县人。 1 962年毕业于北京中医 学院（现

10、北京中医药大学）。曾任河北中医学院主任医师、教授、博 士生导师， 北京中医药大学博士生导师， 中国中医科学院第一批传承 博士后导师。国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药 专家学术经验继承工作指导教师。 2008 年被授予 “河北省首届十二大 名中医”称号， 20 1 4年被授予第二届 “国医大师”称号。组成：桂枝 912克，麻黄 69克， 生姜 915 克，大枣 3 10枚，炮附片 630克（先煎），细辛 310克，炙甘草 69 克，全 蝎 210 克，蜈蚣 120 条。功效：温经散寒，通络解凝 主治：辨证属寒凝证者即可使用。高血压、冠心病、关节炎属于 寒凝者均可使用此方治疗。用法

11、：炮附子先煎 1 个小时，加余药再煎 30 分钟，煎两次，分 服。每 23小时服 1 煎，配合辅汗三法（啜粥、温覆、频服），直至 正汗出为期，未透继服。正汗的标准为 : 一微微汗出，二遍身皆见， 三持续 25h 而自敛。不需发汗则 1 剂两煎，早晚分服。方解： 寒痉汤由桂枝去芍药汤、 麻黄细辛附子汤和止痉散三方相 合而得。桂枝去芍药汤，主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。辛甘 发散为阳，酸苦通泄为阴，本方辛甘相合，乃保胸阳，宣卫阳之剂。麻黄附子细辛汤治太少两感， “少阴病，始得之，反发热，脉沉者， 麻黄细辛附子汤主之。 ”心肾阳气不足，又复受寒邪，此方温阳散寒。 蜈蚣、全蝎二药为止痉散，功能熄风

12、止痉，通络止痛。寒凝证是本方的主治证型。寒凝证的诊断标准有三：一是脉痉， 二是恶寒，三是有疼痛表现。痉脉表现为脉沉弦拘紧，脉象搏动不舒 展，如转绳索， 紧张度高， 为最重要的使用标准。 脉痉并见部分恶寒、 疼痛表现便可使用本方。着痹 症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动 不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机分析：湿邪兼夹风寒， 留滞经脉，闭阻气血。故见肢体关节、 肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利；风湿相搏，气血 失和则肌肤麻木不仁。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适 用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着

13、。【来源】类证治裁卷五【组成】薏苡仁 30 当归 10 川芎 7 生姜 10 桂枝 10 羌活 10 独 活 10 防风 10 白术 10 甘草 6 川乌 6 麻黄 6【功效】祛风除湿，散寒止痛【主治】寒湿痹痛，关节疼痛重着，痛有定处，手足沉重，或有麻木不仁，舌苔白腻，脉象濡缓等。【方解】方中白术、孩仁除湿利痹， 当君药；独活、宪活、防风、 桂枝祛风除湿， 草乌、川乌、 麻黄、生姜温燥寒湿， 共为臣药； 当归、 川芎活血通络止痛，为佐药。全方有祛风除湿，散寒通络之效。方中 米仁用量可以用至50-100g。临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着 麻木、舌苔白腻，为其辨证要点。 局部红肿、舌苔黄腻，甚

14、则发热者， 禁服。加减：关节肿胀甚者，加萆薢、五加皮以利水通络；若肌肤麻木 不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；小便不利，浮肿，加茯苓、泽 泻、车前子以利水祛湿；痰湿盛者，加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲（ju 6）痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功 效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。蠲痹汤来源：医学心悟组成：羌活 1 钱 独活 1 钱 桂心 5 分 秦艽 1 钱 当归 3 钱 川芎 7分 甘草（炙， 5 分）海风藤 2钱 桑枝 3 钱 乳香（透明者， 8分） 木香 8 分用法：水煎服。功用：祛风除湿，蠲痹止痛。主治：风寒湿三气合而成痹

15、者。 加减：风气胜者，更加秦艽、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜者，加防己、萆、苡仁。痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者，加 牛膝；间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣，此寒 久变热也，去肉桂，加黄柏三分。热痹症状：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则 舒，可涉及一个或多个关节，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶 风、汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红，舌 苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机分析：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。故见关节肿痛而 热，得冷则舒，发热， 汗出，小便黄， 大便干；湿为阴邪， 重着黏滞， 湿胜则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，

16、故口渴而不欲饮， 烦躁不安。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适 用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于 风湿热痹，关节疼痛明显者。组成：知母 18 克，炙甘草 6 克，石膏 30 克，粳米 10 克， 桂枝 9 克，防 己 15 克，杏仁 15 克，滑石 15 克，连翘 9 克， 山栀 9 克，薏苡仁 15 克，半夏 9 克，晚蚕 沙 9 克，赤小豆 9 克， 姜黄6g,海桐皮9g。加减：皮肤有红斑者加牡丹皮、 赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚， 加猪苓、茯苓；发热、恶风、咽痛，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗； 热盛伤阴，症见口渴心

17、烦，加玄参、麦冬、生地黄。痰瘀痹阻证症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或 关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变 形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。 舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。病机分析：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉，故关节肿胀刺痛， 固定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利；痰瘀 流注皮肤，则见肤色晦暗，皮下硬结、瘀斑，眼睑浮肿；痰饮留滞胸 胁，可见胸闷痰多； 痰瘀阻络，皮肤失养，则肌肤干燥， 或肌肤甲错。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方 :双合汤。当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏（姜汁炒）各一钱，白茯

18、苓（去皮）一钱，桃仁（去皮去尖）八分，红花三分，白芥子一钱， 甘草三分。加减：皮下有结节加胆南星、天竺黄；痰瘀胶结，疼痛不已，加 白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络；瘀血痹阻，关节肿大、强直、 畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫，或用桃红饮。桃红饮 :桃仁 9克，红花 9克，当归尾 9克，川芎 9 克，威灵仙 9肝肾两虚证症状：痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue）, 腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕 目眩，失眠。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机分析：痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养，而见关节肿胀 畸形，屈伸不利；虚火内旺，故关节灼热疼

19、痛；肝肾阴虚，可见腰膝 酸软，头晕目眩；肝肾不足， 经脉失于濡养、 温煦，则可见畏寒肢冷， 阳痿，遗精；虚火扰心，可见心烦，失眠。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸或独活寄生汤。补血荣筋丸：痹症日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸 软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红， 舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。【来源】杏苑生春卷七，【组成】肉苁蓉 牛膝 天麻 木瓜 鹿茸 熟地黄 菟丝子 五味子 各等分【制法】上药研为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。【用法】每服 50 丸，空腹时用米汤或温酒送服。【主治】阴血衰弱， 不能养筋， 筋缓不能自主， 肢体痿软无力者。【方解】 ：

20、熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾， 养血暖肝；鹿茸、 菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜袪风湿， 舒筋通络止痛。【加减】：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗 脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合 用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加鬼 板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。独活寄生汤：主治痹证日久， 肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、 痿软，肢节屈伸不利， 或麻木不仁， 畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白， 脉细弱。临床常用于治疗慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨 神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久，正

21、气 不足者。【组成】：独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、 肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各 6g。【用法】 ：上 ?咀， 以水一斗， 煮取三升， 分三服， 温身勿冷也。 现代用法：水煎服。【功用】：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。 【方解】：本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其 证乃因感受风寒湿邪而患痹证， 日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。 风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈 伸不利，或麻木不仁，正如素问痹论所言：“痹在于骨则重， 在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾， 耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋

22、之府，肝肾不足，则见腰膝痿软； 气血耗伤，故心悸气短。素问逆调论云：“营气虚则不仁，卫 气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正 与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用独活 为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨 间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长 于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关 节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍， 共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑 寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛 膝尚能活血以通利

23、肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人 参、茯苓、甘草健脾益气， 以上诸药合用， 具有补肝肾、 益气血之功。 且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、 桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼 使药之用。【加减】：痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等 以助搜风通络， 活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒； 湿邪偏盛者，去地黄，酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；正虚不 甚者，可减地黄、人参。以下是个人经验：颈椎病定义：颈椎病又称颈椎综合征， 是颈椎骨关节炎、 增生性颈椎炎、 颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称 ,是一种以退行性病理改变 为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、 韧带增厚，致使颈椎脊髓、 神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障 碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形 成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊 髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。分类：颈型颈椎