医院医保新农合管理制度

1、医院医保新农合管 理制度松潘县人民医院医院医保新农合管理制度职工医保定点医院管理协议要求1 .患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者 的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对医疗 保险证和医疗卡，按规定填写医保病人住院认定卡。凡发 现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及 时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实 时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心 将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医 保人员管理。2 .住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支 付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主

2、要疾病与科 室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必 须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属 解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须 在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，具超标准部分属自 费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付 相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得 将能够在门诊治疗的病人收治住院。3 .严格执行卫生部颁发的处方管理办法、抗菌药物临 床应用指导原则以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关 文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中 成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，

3、对于每一最小分 类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成 药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院 参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院 参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用 的6%以内。4,按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由 检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住 院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等 基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中 记录并分析，单价在 1000元以上的体内植入材料应在手术记录单 上粘贴该材料的条形码。5.严格控制大型检查适应

4、症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人 审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析， 否则视为不合理检查。6,出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时 间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治 愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治 愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关

5、人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过 5种，同类药物不超过 2种，出院不允医院医保新农合管理制度许 带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。7.自7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的。8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员 在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零 售药店购药。医保、城镇居民外转检查操作流程为明确外转检

6、查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）外出检查护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记 账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款注：1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任

7、划分由相关经办 人员承担经济责任。医院医保新农合管理制度医保、新农合扣款问题管理方案自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作 者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地 完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务 患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级 管理政策，特制订以下管理方案。一、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关 政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保 证患者权益的必备职能和义务所在。1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发 的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士 长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得 以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策 的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中 不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及 时改正。2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训， 科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做 好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反 馈，以避免政策缺漏，造成扣款。3、