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文档简介

1、医疗机构设置：1 .筹建单位或筹建负责人签署的正式申请文件；2 .设置医疗机构申请书附表1;3 .医疗机构分类核定申请书附表 2;4 .设置可行性研究报告（医疗机构管理条例实施细则第十五条规定的十 四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、 护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）；5 .选址报告（医疗机构管理条例实施细则第十六条规定的四项内容和建 筑设计平面图；注：第十六条规定的四项内容：（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（

2、4）占地和建筑面积；6 .资信证明；7 .名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关 核定依据；8 .由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作 申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件；9 、卫生计生行政部门规定提供的其他材料（申办个体诊所者需提供：申请人户口本、资格证书、执业证书、原单位同意个体行医的证明、退休/失业证明、身体健康证明）。以上材料均用A4纸打印，按顺序成册装订后一式两份提交。注：中医诊所（中西医结合诊所）需要设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中 药士以上职称的人员共同执业。设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地

3、址：联系人：联系方式：申 请 核 7E 项 目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：（1）填写说明1 .被申请机关：填写设置审批机关；2 .设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或由资人；3 .地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4 .类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5 .名称：填写申请的医疗机构名称；6 .选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7 .所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他（股份制、股份合作制）8 .经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9 .床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10 .服务对象：a、社会b、内部；11 .诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目医疗机构分类核定申请书被申请机关：医疗机构名称地址邮编电话核发许可证机关登记号设置单位（人）所有制形式核准床位（牙椅）投资来源服务任务经营目的申请类别 （划，）政

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