北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

1、北京城乡居民基本医疗保险手 工报销费用结算支付明细表附件1定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料提供材料要求普通门(急)诊1、处方底 方1、使用“费别”为“医保”的处 方，为参保人员开具符合医疗保 险报销规定药品；2、处方应有定点医疗机构名称；3、逐项填写各项内容，字迹清晰， 书写规范，机打处方必须有医师 签名或加盖专用签章；4、诊断及病情摘要与用药相符；5、提供药品收费清单或在处方上 逐药划价；6、开取“毒麻药品”使用“毒麻 处方”；7、急诊应使用急诊处方。2、收费票 据1、必须使用计算机打印的“北京 市医疗门诊收费票据”或“中央 医疗门诊收费票据”或“中国人民 解放军医疗门诊收

2、费票据”或“中 国人民武装警察部队医疗门诊收 费票据”或“北京增值税普通发 票”，加盖定点医疗机构收费章；2、机打票据手写无效。3、检查、 治疗费用 明细1、定点医疗机构应附所有费用明 细；2、费用明细可机打或手写，亦可 为科室收费清单；3、机打明细不需加盖收费章，手 写明细及科室收费清单应有填写 人签字，并加盖收费章。4、北京市 医疗保险 转诊（院） 单（见表 6-1）由转出定点医疗机构提供。1、北京市 医疗保险 住院费用 清单（见表 6-4）2、北京市 医疗保险 住院类费 用结算单（见表加盖定点医疗机构收费章。加盖定点医疗机构医疗保险办公室 章。6-5)3、收费票 据1、必须使用计算机打印

3、的 “北京 市医疗住院收费票据”或“中央 医疗住院收费票据”或“中国人 民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住 院收费票据”或“北京市增值税发票”；2、加盖定点医疗机构收费章;3、机打票据手写无效。4、出院诊 断证明写明本次住院期间的所有诊断。5、北京巾 医疗保险 转诊（院） 单由转出定点医疗机构提供。6、北京巾 城乡居民 基本医疗 保险特殊 病定额管 理结算明 细表（见表6-6）特殊病定额付费结算时，定点医疗 机构提供。急诊留观1、收费票 据1、必须使用计算机打印有“急诊 留观”字样的收费票据；2、其他要求同普通门（急）诊。2、北京市医疗保险 加盖定点医疗机构医疗保险办公室

4、住院类费章。用结算单3、急诊留 观证明4、北京市说明患者留观原因，并标明留观起 止日期。医疗保险 转诊（院） 单由转出定点医疗机构提供。1、处方底 方2、收费票 据3、北京市 医疗保险 住院类费 用结算单要求同普通门（急）诊。1、必须使用计算机打印有“门诊 特殊病”字样的收费票据；2、 其他要求同普通门（急）诊。1、加盖定点医疗机构医疗保险办公 室章；2、表单中“费用发生时段”必须采 集。4、北京巾 医疗保险 特殊病定 额管理费 用结算明 细表特殊病定额付费结算时，定点医疗 机构提供。家庭病床1、处方底 方要求同普通门（急）诊。2、收费票 据1、必须使用计算机打印有“家庭 病床”字样的收费票据

5、；2、其他要求向普通门（急）诊。3、北京巾 医疗保险 住院类费 用结算单1、加盖“家床”章；2、表单中“费用发生时段”必须采 集。4、诊断证 明1、要求写明疾病诊断及建床起止时 间；2、必须加盖“家床”章。5、北京市 医疗保险 转诊（院） 单由转出定点医疗机构提供。附件2定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料提供材料要求普 通 门（ 急 ） 诊1、处方底方同实时结算普通门（急）诊要求。2、收费票据3、检查、治 疗费用明细4、北京市医 疗保险转诊 （院）单5、急诊诊断 证明诊断与就医时病情一致。普通住院1、住院费用 结算单1、定点医疗机构HIS系统打印；2、加盖定点医疗机构收费章。2、收

6、费票据1、使用计算机打印收费票据，同 实时结算要求；2、全额住院费用，加盖定点医疗 机构收费章。3、出院诊断 证明写明本次住院期间的所有诊断。4、北京巾医 疗保险转诊 （院）单由转出定点医疗机构提供。5、外院检查 治疗证明 （见表6-2）患者住院期间到外院检查治疗时 需提供，加盖定点医疗机构医疗保 险办公室章。急诊留观1、处方底方向普通门（急）诊要求。2、收费票据3、检查、治 疗费用明细4、急诊留观 证明说明患者留观原因，并标明留观起 止日期。5、北京巾医 疗保险转诊 （院）单向普通门（急）诊要求。门诊特殊病1、处方底方门诊特殊病范围内外项目、药品， 应分别出具处方、收费票据，其他 要求向普通

7、门（急）诊。2、收费票据3、检查、治 疗费用明细? 庭1、处方底方加盖“家床”章，其他要求同普通2、收费票据门（急）诊3、检查、治 疗费用明细1、要求写明疾病诊断及建床起止4、诊断证明时间；2、必须加盖“家床”章。5、北京市医疗保险转诊由转出定点医疗机构提供。（院）单备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险 费用全额结账证明（见表 6-3） ”，加盖定点医疗 机构医疗保险办公室章。附件3定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料提供材料要求普 通 门（ 急 ） 诊1、北京市城 乡居民基本 医疗保险门 （急）诊医疗费用申报 结算明细表（见表6-7）加盖定点医疗机构收费章。2、结算数据定点

8、医疗机构通过网络上传或报盘 形式向所属区医保经办机构申报。普通住院1、北京市医 疗保险住院 费用清单加盖定点医疗机构收费章。2、北京市城 乡居民基本 医疗保险住 院类医疗费 用申报结算 明细表（见 表 6-8）加盖定点医疗机构收费章。3、北京巾城 乡居民基本 医疗保险特 殊病定额管 理结算明细 1表特殊病定额付费结算时，定点医疗 机构提供。4、结算数据定点医疗机构通过网络上传或报盘 形式向所属区医保经办机构申报。5、外院检 查、治疗相 关资料1、收费票据复印件；2、检查、治疗费用明细复印件。6、出院诊断 证明写明本次住院期间的所有诊断。7、北京市医 疗保险转诊 （院）单由转入定点医疗机构提供。

9、急诊留观1、北京巾医 疗保险住院 类费用清单1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂 改。2、北京巾城 乡居民基本 医疗保险住 院类医疗费 用申报结算 明细表加盖定点医疗机构收费章。3、结算数据同普通门（急）诊。4、急诊留观 证明说明患者留观原因，并标明留观起 止日期。5、北京市医 疗保险转诊 （院）单由转入定点医疗机构提供。门诊特殊病1、北京市医 疗保险住院 类费用清单1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂 改。2、北京巾城 乡居民基本 医疗保险住 院类医疗费 用申报结算 明细表加盖定点医疗机构收费章。3、结算数据同普通门（急）诊。4、北京市城 乡居

10、民基本 医疗保险特 殊病定额管 理结算明细 1表特殊病定额付费结算时，定点医疗 机构提供。家庭病床1、北京市医 疗保险住院 类费用清单1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂 改。2、北京市城 乡居民基本 医疗保险住 院类医疗费 用申报结算 明细表加盖定点医疗机构收费章。3、结算数据同普通门（急）诊。4、诊断证明1、要求写明疾病诊断及建床起止时 间；2、必须加盖“家床”章。5、北京市医 疗保险转诊 （院）单由转入定点医疗机构提供。附件4社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料普 通 门 （急） 诊1、社保卡；2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；3、收费票据；4、检查、治

11、疗费用明细；5、北京市医疗保险转诊（院）单；6、急诊诊断证明；7、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表（见表6-9）,北京市城乡 居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核 表（见表6-10）;8、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明细表（见表6-11）;9、报盘文件。普1、社保卡；2、收费票据；3、出院诊断证明；通 住 院4、北京市医疗保险转诊（院）单；5、外院检查治疗证明；6、北京市医疗保险费用全额结账证明；7、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表，北京市城乡居民基本医 疗保险（门诊上传）费用审核表；8、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明细表；9、报盘文件。急

12、诊 留 观1、社保卡；2、处方底方；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细；5、急诊留观证明；6、北京市医疗保险转诊（院）单；7、北京市医疗保险费用全额结账证明；8、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表，北京市城乡居民基本医 疗保险（门诊上传）费用审核表；9、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明细表；10、报盘文件。门 诊 特 殊 病1、社保卡；2、处方底方；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细；5、北京市医疗保险费用全额结账证明；6、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表，北京市城乡居民基本医 疗保险（门诊上传）费用审核表；7、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明

13、细表；8、报盘文件。家 庭病 床1、社保卡；2、处方底方；3、收费票据；4、检查、治疗费用明细；5、诊断证明；6、北京市医疗保险转诊（院）单；7、北京市医疗保险费用全额结账证明； ；8、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表，北京市城乡居民基本医 疗保险（门诊上传）费用审核表；9、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明细表；10、报盘文件。异 地费 用1、社保卡；2、住院费用结算单；3、收费票据；4、外埠定点医疗机构的出院诊断证明；5、转诊转院单；6、外院检查治疗证明；7、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用审核表；8、北京市城乡居民基本医疗保险手工报 销费用明细表；9、报盘文

14、件。附件5向社保所向定点医疗机构加盖区医保经 办机构章。定点医疗机构 可从院端直接 下载，经办机构 不再打印此表， 其中拒付项目 及原因应详细 描述。医保经办机构审核结算医疗费用后 需提供的材料提供材料要 求1、北京市城乡居民基本医 疗保险手工报销费用结算 支付明细表（见表6-12） 2、北京市城乡居民基本医 疗保险手工报销费用审批 表（见表6-13）1、北京市城乡居民基本医 疗保险门（急）诊医疗费 用结算支付明细表（见表 6-14）2、北京市城乡居民基本医 疗保险门（急）诊医疗费 用拒付（追回、补支）明 细表（见表6-15）1、北京市城乡居民基本医 疗保险住院类费用结算支 付明细表（含门诊特

15、殊病、 急诊留观、家庭病床）（见 表 6-16）2、北京市城乡居民基本医 疗保险住院类费用拒付明 细表（含门诊特殊病、急 诊留观、家庭病床）（见表 6-17）理中心向社会保险基金管区医保经办机 构经办人、负责 人签字后加盖 医保经办机构 章。1、北京市城乡居民基本医 疗保险门（急）诊医疗费 用支付通知单（见表6-18） 2、北京市城乡居民基本医 疗保险住院类支付医疗费 用通知单（见表6-19）1、北京市城乡居民基本医 疗保险手工报销支付医疗 费用通知单（见表6-20）, 北京市城乡居民基本医疗 保险手工报销费用追回通 知单（见表6-21 ）备注：附件1、2、3、4、5中各项材料，都应符合卫生、

16、 财政等行政管理部门的有关规定和要求附件6表单6-1北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别 年龄 科别公民身份号码诊断社保卡号转往医院名称：转诊类别：1-转诊2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年 月 日至 年 月 日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。2 .“转诊类别”按转诊情况打。3 .中途转院时由参保人员将北京市医疗保险转诊（院）单交 转往医院。北京市医疗保险事务管理中心监制外院检查治疗证明姓名性别 年龄科别公民身份证号码诊断：外检医院名称：外检项目：外检原因：-26 -定点医疗机构:姓名性别年龄公民身份号码人员类别出入院日期社保卡号业务类别普

17、通住院口急诊留观口家庭病床口门诊特殊病种全额结账的原因：定点医疗机构医疗保险办公室签章：日期：注：审核区留存。6-4北京市医疗保险住院费用清单（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码: 码：姓名： 公民身份号社保卡/手册编号：医疗参保人员类别:疾病编码：入院方式：No.出院科别：结算：主要诊断：其它诊断：结帐日期：出院日期：申 报 区：住 院 号：转归：是否中途入院日期：项目金 额项目金 额项目金 额项目金额床位 费病埋费特殊 治疗 费取暖 费护理检查费手术陪床共天费诊疗 费放射费西药 费超声费中成 药普通治 疗费中草 药输血费化验 费吸氧费合计（小写）： 计（大写）：预

18、交 金额补交金 额其中：医疗保险范围内金额居民基本医 疗保险基金 支付金额个,费费麻醉 费其它材料 费人工 器官接生 费婴儿 费合退费 金额彳中途 估算金 预人支付金额本年度居民 基本医疗保 险基金累计 支付金额其中刍付一其 中起付金 额超封顶 金额自付二自费金额定点医疗机构收费签章：年 月曰北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单（DRGS吉算费用清单）定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码： 入院方式：住院 号：No. 出院科别：转归：是否中途结算： 主要诊断： 其它诊断： 分组名

19、称：（分组编码）结帐日期：入院日期：出院日期：共 天项目金额项目金 额项B金额项B金 额床位 费病埋费特殊 治疗 费取暖 费护理 费检查费手术 费陪床 费诊疗 费放射费麻醉 费其它西药 费超声费材料 费中成 药普通治疗 费人工器官中草 药输血费接生 费化验 费吸氧费婴儿 费合计（小写）：合计（大写）：预交 金额补交金额退费金 额彳中 窸嘉 金预其中：医疗保险范围内金 额：病种分组定额标准：居民基本医疗 保险基金支付 金额个人支付金 额本年度居民 基本医疗保 险基金累计 支付金额刍付一其中其中起付金 额超封顶 金额自付二自费金额定点医疗机构收费签章：年北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打

20、印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观、门诊特殊病、家庭病床）实时结算：上传No:个人（单位）：社保卡/手册号:项目金 额项目金额项目金额项目金额西药中成 药中草 药化验放射B超CT核磁检查 费治疗 费材料 费手术费输氧 费输血 费正畸 费镶牙费司法 鉴定其它人民币（大写）¥:收费NO日期员其中：医疗保险范围内金额费用起止日期：至居民基本医疗保 险基金支付金额个人支付金额本年度居民基本 医疗保险基金累 计支付金额其 中1付一其 中起付金 额超封顶 金额自付二自费金额申报区：定点医疗机构收费签章：年 月 日北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号）

21、 打印版本（版本号）北京市医疗保险住院类费用结算单定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码:社保卡号：姓 名性别年 龄医疗参保 人员类别病案号工作单 位费用发生 时段至共计天费用总额日 均 额床位费 总额其中住院床位明细名称单价数量金额医保内医保外护理费 总额其中住院护理明细名称单价数量金额医保内医保外诊疗费 总额其中诊疗明细名称单价数量金额医保内医保外药费其中西其中中其中中总额药费成药费草药费1、其中住院用药明细名 称规格单价数量金额医保内医保外2、其中出院带药明细名 称规格单价数量金额医保内医保外化验 费总 额其中化验明细名称单价数量金额医保内医保外检查 费总 额其中检查明细

22、名称单价数量金额医保内医保外治疗 费总额其中普通治疗明细名称单价数量金额医保内医保外其中特殊治疗明细名称单价数量金额医保内医保外吸氧费 总额其中吸氧费明细名称单价数量金额医保内医保外输血费 总额其中输血费明细名称单价数量金额医保内医保外手术费总额其中手术明细名称单价数量金额医保内医保外麻醉费总额其中麻醉明细名称单价数量金额医保内医保外检查、治疗、手术中使其中叁500元用的一次性材料总额的材料费其中一次性材料明细名称单价数量金额医保内医保外人工器官总额其中人工器官明细名称单价数量金额医保内医保外其它费用总 额其中其它费用明细名称单价数量金额医保内医保外总金个人应额付金额录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结帐签章：操作员编码：操作日期：北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表特殊病种：定额结算时段：年月日至 年 月日定点医疗 机构名称定点医疗机 构编码社保卡/ 手册号姓 名性 别年 龄人员类 别公民身 份号码项 目医疗费用结算金 额小计（元）定额结算金额