[经典]重症颅脑损伤的急救策略

1、经典重症颅脑损伤的急救策略重症颅脑损伤的急救策略摘要目的：急诊抢救148例重症颅脑损伤患者。方法：院 前急救行格拉斯哥评分，并行动态检测。早期静脉滴注甘露醇降低颅 内压，合理调整血压，气管插管，加强呼吸道管理及生命体征监护 等综合措施。结果：138例安全转送入院进行后期治疗，死亡10例。 结论：加强急诊抢救是提高重症颅脑损伤抢救成功率，减少病死率的 重要环节。关键词重型颅脑损伤；急救；预后重型颅脑损伤是急诊科常见的颅脑急危重症，患者病情变化快, 其病残率及病死率较高，急救第一现场的及时诊断、对病情变化的准 确判断、及时抢救治疗是挽救患者生命的关键。现将我院急诊科2004 年1月2008年1月抢

2、救的148例重型颅脑损伤报道如下：1资料与方法1.1 一般资料148例中男99例，女49例；年龄1679岁，平均44. 6岁。 其中急诊120出诊137例，接回127例，院前死亡10例，患者家 属护送前来就医11例。1. 2致伤时间发病在30 min以内105例，30 min1 h 30例，超过1 h 13例 (4% )o13受伤原因损伤类型：车祸伤115例，坠落伤15例，暴力伤18例。137例 患者进行急诊头颅ct,证实：广泛性颅脑挫裂伤伴颅内血肿97例, 单纯硬膜外血肿22例，局部脑挫裂伤13例，脑干损伤6例，颅底骨 折78例。1. 3症状体征伤后立即昏迷89例，伤后昏迷一清醒一再昏迷21

3、例。嗜睡35 例。头痛、恶心、呕吐89例。瞳孔：120接诊后单侧瞳孔32例，瞳 孔缩小10例，瞪孔不规则及忽大忽小9例。神经体征：一侧肢体偏 瘫45例,四肢强直22例,抽搐32例。1. 4格拉斯哥评分并行动态检测院前急救患者即行评分，并每15分钟动态评分1次。首次gcs 评分35分26例，其中68分44例，911分68例。动态评分 中，首次58分44例患者，评分降低者11例，评分稳定32例，评 分逐渐上升1例。首次911分患者，降低者13例，评分稳定46例， 评分逐渐上升9例。1.5气管插管现场呼吸不规则、浅慢或浅快进行气管插管31例，呼吸骤停 进行气管插管11例。1. 6院前诊断患者致伤原因

4、及机制；伤后意识情况；现场格拉斯哥评分并动态 检测；偏瘫症状；体格检查。1. 7抢救程序一般常规处理（牛命体征观察，心电监护，吸氧或镇静）一急诊 快速脱水降脑压一立即进行呼吸道管理（吸痰并清除口腔内异物）一 格拉斯哥评分并行动态检测一呼吸不规则患者使用呼吸兴奋剂、气 管插管，呼吸骤停患者气管插管后，院前则使用简易气囊或简易呼 吸机维持呼吸，迅速转运回急诊科抢救一头颅ct检查，无呼吸骤停 患者转入神经外科。呼吸骤停患者行急诊室抢救。2结果120出诊137例，其中现场气管插管25例，10例抢救无效死127例安全转送回急诊科。途中转运最近0. 5 km ,最远7 km , 转运途中无死亡。患者家属护

5、送来我急诊科就医11例，其中气管插 管1例。11例患者因呼吸骤停进行气管插管，呼吸机控制呼吸转入急诊 icu抢救。格拉斯哥评分动态检测中首次gcs评分35分患者中10例发生 呼吸骤停，48 h内心跳骤停死亡，gcs评分611分评分降低者1 例发牛呼吸骤停，经抢救后自主呼吸呼吸恢复，急诊行开颅探查术。其余患者127例转入神经外科治疗。3讨论颅脑损伤病理损害严重，病情进展迅速，倘若抢救不及吋或因各 种原因延误手术时机，则常导致死亡。国内外文献报道伤后1 h内 是抢救伤员的最佳吋机，及所谓的“黄金1小吋” o若在伤后5 min 内实施救命措施，伤后30 min内给予医疗急救，则可挽救18 % 25

6、%患者的生命或避免致残1 。重型颅脑损伤的患者伤后1 h内接受救治者，可以明显降低病 死率，随着接受治疗时间的延长，病死率逐渐增高。早期准确地诊 断和及吋有效地治疗，对提高重型颅脑损伤治愈率具有重要意义。目 前公认建立、采用一套创伤急救系统是降低颅脑损伤死匸率的重要 措施。院外急救总的任务是采取有效的急救措施和技术，使伤员尽 快得到救治和专科处理，最大限度地减少患者的痛苦，为医院抢救打 好基础，降低致残率，减少死亡率2 o在现场急救和运输过程中，应只局限于解救、气道处理岀血控制 和脊柱、四肢固定等，迅速而果断地处理直接威胁患者牛命的伤情 或症状，不要花费过多吋间在现场，应以最快的方式、最捷径的

7、路 线转运患者。将伤员脱离危险场所后，保持呼吸道通畅是急救过程 屮所采取的首要措施，对促进恢复和预后有重要作用，呼吸道不通畅 者，应予吸痰、吸氧、气管插管、气管切开等维持呼吸道通畅。最 可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，有利于清除呼吸道分泌 物，防止误吸，改善通气换气功能，使机体血有足够的氧供。必须 迅速控制外出血，头皮活动性出血者，应先缝合、包扎。对伤口内 较大的异物，一般暂不作处理,待准备充分后再取出，以防止大出血。 对开放性脑伤，外露的脑组织应予以保护。如有颅内压增高危象并脑 疝者，立即予足量20 %廿露醇或速尿等药物，降低颅内压，暂时缓 解脑疝迅速转运患者，尽早手术，解除脑疝，挽

8、救患者生命3重型颅脑损伤的患者早期诊治是提高抢救成功率的关键4。根 据病人的意识状态、神经系统定位体征，快速判断伤情（有无颅脑损 伤、损伤程度及类型、有无严重颅内高压及脑疝gcs评分及动态监 测）。纶命体征稳定后，尽早行ct检查，准确确定脑损伤的病理类 型,决定治疗方案。大量颅内出血常使颅内压在20-30 min内接近 血压，此吋脑血流逐渐减慢,数分钟内血液凝i古i而出血停止。由于 颅内容积的代偿作用，颅内压可稍下降，但仍处于较高水平的稳定状 态，如能在血肿耒继续扩大前手术清除血肿，其疗效较好。颅内血 肿达50 ml左右则可出现生命体征的变化，因此，处理颅内血肿是 非常紧急的措施之一。有较大的

9、颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿、 ct显示有明显的脑室受压屮线结构移位、环池不清者，应立即开颅 清除血肿或行减压手术。开放性重型颅脑损伤，应尽早行颅脑清创术, 争取在6h内，使之变为闭合性颅脑损伤。彻底清除伤道内血凝块、 碎裂脑组织及头发等异物，争取修补硬脑膜，减少颅内感染及癫痫的 发生。合理使用利尿脱水药物，对严重颅内压增高已有脑疝征像患者, 应立即予强有力的脱水措施（足量的20%甘露醇快速滴注，同时予速 尿40 mg静脉推注），有效降低颅内压，暂时缓解脑疝，赢得手术吋 间，是改善预后的重要措施。有手术指征者，应争分夺秒，积极协调 各科关系，树立急救的整体观，各司其职，缩短术前准备吋间，尽早 手术，解除脑受压。对脑疝严重的重型颅脑损伤患者，甚至可在急救 室内行微创锥颅穿刺血肿，降低颅内压后，再行开颅手术清除血肿, 以挽救患者生命。参考文献1雷鹏，暴连喜,孙文海交通事故所致特重型和重型颅脑创伤 的特点与救治j中华创伤杂志,1993 ,9 （2） :91.2江基尧，朱诚，