波兰瑞典医疗保险制度考察报告

1、波兰. 瑞典医疗保险制度考察报告波兰、瑞典医疗保险制度考察报告2019 年 8 月 14 日至 25 日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工 程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。 考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经 办机构的有关同志共 8 人组成。考察期间，访问了波兰医疗卫生基金会，波兰卫生部和瑞 典社会保障署。现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下：一、波兰医疗保险制度基本情况基本概况 20 世纪 30 年代，波兰议会就通过了社会保险法，后几经修改并不断完善， 目前，实行

2、的是波兰议会 1998年 1 月通过的社会保险法。新的社会保险制度分为四类： （1）养老保险；（ 2）疾病保险；（ 3）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（ 4）意外 保险（工伤后丧失劳动能力），该制度覆盖了所有职业和社会群体。社会保险基金统一由 国家社会保险公司征收 ,按照规定 ,社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医 疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会。在社会保险基金框架下，还分别设有 意外保险、疾病保险和事故保险储备基金。国家为社会保险赔付提供担保。建立各种保险 储备基金的目的是为了保证今后社会保险基金有更大的支付能力，最终达到经费完全自理 的目的。2019年1 月，

3、波兰议会通过了成立国家医疗卫生基金及普遍医疗保险法，并于同年4月经总统批准正式生效。根据新法规，波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家 预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平 等的医疗待遇。成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重 要元素。新的医疗保险体系的基本原则有 :（1） 人人免费平等的获得各种医疗保险待遇 ;（2） 自由选择 各类医生 ;（3） 在医疗保险服务范围内 , 所有人享有相同的待遇 ;（4） 从个人收入中强制征收 一定费用用于医疗保险费 ;（5） 对没有收入的人员 , 政府通过预算的方式负担医疗保险费用。国

4、家医疗卫生基金会 该基金会是一个具有法人资格的国家机构，具体负责全 国医疗保险业务 , 保证医疗保险基金的运作。国家设立管理委员会，负责基金会工作，管 理委员会由 13人组成，任期 5 年，其主席由国家总理任命，基金会总裁由管理委员会任 命。管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作章程， 审议基金会的工作计划和经费使用报告。基金会属于非赢利性机构，不从事经营活动，不 开办医院和药店，不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一是明确谁 是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议。基金会每个季度向国务院 提交工作报告，每年向国会提交报告。基金会总

5、部设在首都华沙，在全国 16 个省设立了省级机构（分会），全国工作 人员约 4000 人，其中中央一级机构 250 人。基金会从全国医疗保险费中提取 1%的管理费， 用于全国各级机构。中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单位），全部由16 个省级机构负责。国家基金会有权任免分会会长。医疗保险范围 保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人，不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员。具体为：（1）具有波兰国籍的公民；（ 2）定居在波兰的欧盟（eu）或欧洲经济区（eea）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民， 但他们有居住签证；（ 4）合法居住在欧盟或欧洲经济区成员国内的非欧盟或非

6、欧洲经济 区居民，而且已经加入了医疗保险。在岗就业人员按收入的 8.5%缴纳医疗保险费，以后每年增加 0.5%，直到 2019 年达到 9%，以后不再增加。个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（7.5%），故用人单位不需再缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位每月代为扣缴。各项社会保险 费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会。1999 年，国家规定对退休人员也进行改革，在改革之前，退休人员的医疗保险是由国家预算保障的。 改革后，绝大部分人员由医疗卫生基金支付，另一部分继续由国家预算保障。农业人员不 缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司

7、专门管理。波兰总人口 3800万人，按规定参保人员应为 3738 万人。能够享受医疗保险待遇的人，一 部分是投保人，另一部分是没有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，没有能力参 保。根据规定，他们向所在的乡政府申请，乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险， 一般情况下，批准享受时间一次为 30 天。这样做，主要是基层政府较了解情况，可以把 关。对于长期需要依赖酒精、药物生活的人，国家同样为其提供医疗保险，他们认为这样 要比提供社会救济便宜些。个人购药，按病种报销药品费用，但报销比例不同，如糖尿病，个人支付16%，基金支付84%；感冒发烧，个人和基金各支付 50%。医疗保险的范围包括各种疾

8、病的预防、诊断和治疗服务，例如预防疾病和创伤的 发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理，阻止残疾和其生活限制等。以下医疗服务 不在医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养 院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家 财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等。2019 年 8 月，波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规，其附件中详细列举了 患者完全自费的诊治项目。医疗单位 医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院。这些医疗单 位都要在省级法院注册，并接受卫生等部门的监督。医疗单位提供的服务可以分为五类： 一是家

9、庭医生，既为初级就诊，一名医生约有 2500 名患者。二是卫生所，通常情况下， 卫生所医生要接到家庭医生的转诊单，才能为患者看病。个别病种即不需要转诊单，医生 可以直接看病，如牙科、妇科、眼科、心理疾病等。三是专科和综合医院，主要服务于慢 性病、需住院的患者。四是康复治疗中心。五是急救中心。国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议，协议主要包括：服务人数（人 次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等，并根据协议向医院、医生拨款，超出部分， 基金会当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况。部分私立医院 不愿与国家医疗卫生基金会签订协议，他们认为基金会拨款太少。因此，参保

10、人只能到签 订协议的医院看病，才能报销，急诊除外。参保人可以自行选择医疗单位、医生。一般情况下，患者都有固定的医疗单位和 固定的医生，患者就诊都是找同样的医生，直到该医生说可以转院治疗。原则上，参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊。如果转院，患者的医疗费用由原医院负责向就诊医 院支付，基金会不再支付费用。入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、 诊断或康复训练），有权获得免费的疾病治疗（患者只支付30%-50%的购药费）。医生开出的处方药品必须比同类药物便宜。而对于非协议医疗单位医生开出的处方，药品费用要 有患者全部承担。在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下，参

11、保人员有权往返免费 使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机），从而能在最近的医疗单位接受诊治。除此以 外，在其他疾病情况下，卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用的。卫生 部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则。卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗。患者在国外所花费的医疗 费用通过提前公开预算的方式对其进行支付。全国医疗费用构成 2019 年全国医疗费用占 gdp 的 6.1%，近几年此比例逐年 下降。 2019 年全国医疗费用，国家医疗卫生基金占87.3%；国家预算占 7.1%，这部分资金由卫生部管理，主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等，国家预算在逐年减少；

12、各级政府投入占 2.2%，主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占5.4%。另外，内务部、国防部也掌握部分国家预算，用于军队、消防、特种职业等。2019 年，国家医疗卫生基金会支出基金约 320 亿元兹罗提（约合 10 亿美元），不包括私 人自费购药或到私立医院就诊费用。二、瑞典医疗保险制度基本情况 瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想，实行普遍性和统一性 的原则，全体公民都有获得基本社会保障的权利，基本内容有养老、医疗、失业、伤残、 生育保险等。全国平均寿命男性为 77.1 岁，女性为 81.9 岁。瑞典中年以上的人口数量在 实质性的增加，尤其是 80岁以上的老年人群。瑞

13、典人口中有18的人年龄超过 65 岁，被认为是世界上最老龄化人口的国家。医疗保险 1955 年实行医疗保险制度， 1982 年通过卫生立法，规定该国公民 在生病（生育）时有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。 16 岁以下的未 成年人随其父母参加医疗保险。 1984 年，允许实施私人健康保险制度。 医疗保险基金模式采取现收现付制，一般用人单位要按职工工资收入的33缴纳社会保险税，职工需负担 4.95 的社会保险税（其中医疗保险税 2.95 、失业保险 1和年金税 1）。自谋职业者根据收入情况，要缴纳1730的社会保险税。但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支

14、出，国家还必须从税收中拨款给予补充。2019年，全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于gdp的36.5 %。社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分 税收。医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人。投保人 按规定缴纳社会保险税后 ,本人及其家属就可以享受医疗保险待遇,主要待遇有 :（1） 医疗保健费用。包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等。（2） 疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，此津贴补偿一般无时间限制，但生病 3 个月以上者，需要进行身体健 康检查，以确定是否能够继续干原工作，如果不能，需要接受

15、培训并改行。（3） 牙科治疗 补贴。 20岁以下患者，国家承担全部费用， 20岁以上国家承担部分费用。 （4） 药品费用 患者（或家人）可以持处方到药店购买到优惠药品，购买非处方药需要全部自费。在规定 时间内，患者购买药品费用达到一定数额后，将有资格在这之后的一段时期内免费领取药 品。 （5） 产妇津贴。产妇除享受常规的医疗保险待遇外，还可以领取一定数额的产妇津贴。医院和基础医疗服务机构（健康服务中心）门诊挂号费标准由各省、市政府根据 本地情况自行确定。为限制个人负担，政府规定了最高收费限制，病人累计支付门诊挂号 费最高限为 900 克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费

16、。另 外，所有的医疗单位对儿童和 20 岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不 得高于 900 克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个年度内就医总支出费用 不会超过 1800 克朗。 瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府，包括国会、政府有关部门（卫生和 社会事务部、劳动部等），它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本 原则，负责监督与指导。二是省级管理委员会，国家规定医疗保险具体业务由省级机构负 责管理与实施，省级政府拥有医院。三是市级管理委员会，承担审核待遇、基金支付、信 息反馈和各项服务等工作。它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用。由选举产

17、生 的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众。卫生服务 医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面 对任何健康问题的处理方法的水平。瑞典卫生服务体系分为 :1、基础医疗保健服务机构（健康服务中心）。它的目标是改善人们的健康状况，并向不 需住院治疗的公民提供医疗服务。这个部门拥有一系列广泛的健康专家包括各类专业 医师、护士、助产士和理疗医师等。他们在健康服务中心组成团队进行工作。公民有权选 择自己的私人家庭医生，一般都是一个全科医生。此外，还有社区护理诊所和妇幼诊所的 私人医生、理疗医生提供医疗服务。基础医疗服务还包括向企业和学校提供健康检查和咨 询服

18、务。 健康服务中心的另一项工作是通过技术辅助手段向病人提供护理住房或在病人家中提供医 疗和护理服务，方便了老年人和残疾人接受全天候 24 小时的护理服务。2、县级和地方级医院。全国大约有 65 家，它们为患者提供需要住院治疗的医疗服务，包 括为需要入院治疗的病人提供专科领域的住院或门诊医疗诊治服务。另外，县地级医疗机 构也提供精神病方面的护理治疗，而且正以门诊病人护理的形式逐渐增多。3、较大的地区区域级医疗服务系统。该系统包含9 个地区级医院，相比县级医院，地区级医院有更广泛的的专家队伍和诊疗系统，除一般的专科医疗服务项目，还提供包括精神 病治疗，以及神经外科、胸外科、整形手术和专业实验室等专

19、业领域的服务。 由于强调院外治疗的理念，住院治疗在人们的观念中已经发生了许多改变。现在，日间手 术方式和家庭医疗诊治的引入，越来越多的患者在院外接受诊疗，越来越多的疾病治疗和 手术不再需要病人必须住院才能完成。 目前 65岁以下瑞典人口中每 320 个居民有一个医生。 瑞典卫生和社会事务部负责全国各地区医疗服务、社会保险和社会问题的发展。该部门就 新的立法问题为政府起草参考条例，为议会起草提案，并起草其他政府有关管理的规定。 国家卫生和福利署则是政府在医疗服务、健康保护和社会服务领域的中心顾问和监督机构。该机构的主要任务是跟踪和评估各地区提供的服务是否符合中央政府有关规定。近几年来，省、市政府

20、在医疗保健领域里引入的一个主要改革就是病人有选择医院和医生 的自由。病人可以选择他们就医的健康服务中心（或家庭医生），选择他们希望就医的医 院。如果病人希望到本辖区以外的医院就治，医院可以出具转诊证明。初级基础护理服务必须在病人与他们联系的当天提供服务，而医疗咨询则需要在 8 天内提 供服务。医疗服务经费 2019 年瑞典医疗服务经费达到 1780 亿克朗（包括药品补贴和牙科治 疗），这个费用已经占到当年国家 gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的医疗服务费用 占到这个总费用的 80%左右。各省、区的医疗经费占各地运作费用的89，各省、市政府有权利对其辖区的居民按照收入水平的一定比例征收个

21、人所得税，征收比率平均在10。另外费用中的 19%来自中央政府拨款，患者个人也需支付 4%的费用。由于加入欧盟，瑞典税收基数在逐渐降低，各地政 府收入和医疗服务基金也相应的在减少。三、几点体会 通过对两国医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，其主要有以下几方 面：1、在坚持社会保障水平应与国家经济发展相适应的基础上，扩大医疗保险覆盖范围应是 发展趋势。波兰、瑞典虽然政治结构、经济体制和社会环境等有所不同，但两国政府都提 出了人人健康和公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务的目标，并认为向公民提供医疗 服务和筹措资金支持是政府的责任，社会保障（特别是医疗保险）制度要覆盖全体公民。 尽管我国人口众多、经济落后，医疗保险制度难以在短时间内覆盖全体公民，从长远看， 我们在制度设计上要充分考虑全体公民都应享受医疗保险服务，做好不同人群、不同办法 逐步统一的准备，努力实现人人平等享受医疗保险服务。2、推进社会保险社会化管理服务体系建设，需要不