病程记录(后遗症)

1、2013 年 6 月 27 日 18:00首次病程记录患者赵圣金，男， 85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3 年”为主诉入院。 （一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性胆囊炎”病史 13年 ，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6 年，间断治疗。2.3 年前， 患“左侧大脑半球多发性脑梗塞” ，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物， 长期口服药物预防脑血管病再发（药 物名量不详）。患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。 3.查体：体温

2、 ：36.0C,呼吸 ：20 次 /分，脉搏 :54 次/分，血压 : 142/75mmHg 。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54 次 /分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神 差，言语不清，智能检查： 计算力、 记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。 粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5m m , 对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力

3、3 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性 。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论：1 .初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（）慢性 胆囊炎；（3）慢性结肠炎。2 .2诊断依据： （ 1 ）老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3 年”为主诉入院。（2）既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史 6年。3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。（3）查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5 级，

4、右 侧上下肢肌力 3 级。3.鉴别诊断： （1）脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查 可排除。（ 2）脑瘤，头颅螺旋CT 检查可排除。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，查血常规、尿常规、血脂六项、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、心电图等。4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、 活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：2013 年6 月28 日 09:00 科主任冯学中主治医师查房记录今晨科主任冯学中主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析： 1.老年患者，慢性病程。以

5、“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3 年”为主诉入院。 2.既往有“慢性胆囊炎”病史13 年。有“慢性结 肠炎”病史 6 年。 3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。 （科主任）主治医师：主治医师：2013 年 6 月 29 日 09:00 董爱英副主任

6、医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3年”为主诉入院。2.既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年。有“慢性结肠炎” 病史6 年。3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、 饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不 清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3 级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。入院后查血常规、血脂六项、肝功十五项无明显异常，尿常规、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四

7、项均正常。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2013年 7月2日09:00mmHg今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：, 神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力132/845级，右侧上下肢肌力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿性， 布鲁金斯基征阴性。 治疗上继续给予抗血小板聚集、 调脂、改善循环、格征阴活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：2013 年 7 月 5 日 09:00董爱英副

8、主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压： 123/78mmHg , 神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性， 布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。副主任医师： 主治医师： 2013年 7月 8 日 09:00 今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：126/80mmH g , 神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下

9、肢肌力5级，右侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂 、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师： 2013年 7月 9日 12:00患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg ， 神志清 ，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右 侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。患者要求出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。 主治医师：2013年 7 月9 日 12

10、:00出院记录患者：赵圣金性别：男 年龄： 85 岁 入院日期：2013 年 6月 27 日 17:20 出院日期： 2013 年 7 月 9 日 12:00 住院天数： 12 天入院情况：以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3 年”为主诉入院。既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6年， 间断治疗。 3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍， 不能独立行走，右手不能握物。入院查体：体温 : 36.0 C,呼吸 ：20次/分，脉搏:54次 分，血压： 142/75mmHg。精神差，被动体 位，检查合作。巩膜无黄染，双

11、肺/呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54次 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。/肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查： 计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、 视野正常， 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ,对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正 常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜， 伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、 声音低微，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性

12、。辅助检查：暂缺。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。诊疗经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症治疗。出院时患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg ，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性， 脑膜刺激征： 颈软，无抵抗，克匿格征阴性， 布鲁金斯基征阴性。 患者要求出院。出院诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎； 3.慢性结肠炎。 出院医嘱：低脂低盐饮食，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。患者王银

13、根，男， 63 岁，以 “言语不清、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉入院。 .查体：体温 ： 36.5 °C，呼吸 ： 20 次/分，脉搏 :68 次 /分，血压 ：130/80mmHg 。精神可，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54 次 /分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查： 计算力、 记忆力、 理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm, 对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常

14、，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激 征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论： 1.初步诊断：（ 1）脑梗塞后遗症；（2）慢性结肠炎。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。 2.二级护理。3.完善检查，心电图等。4.抗血小板聚集、调 脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：李超今晨胡明言副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：患者诊断明确，治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常，未诉特殊不适，治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：血压：120/80 mmHg ，神志清，言语不清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3