三孔式腹腔镜胆囊切除术340例效果分析

1、三孔式腹腔镜胆囊切除术 340 例效果分析【关键词】 三孔【摘要】目的 探索三孔式腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术方法， 以进一步减少创伤及术后并发症发生率。 方法 应用该手术方法治疗 340例胆囊结石、胆囊息肉及慢性胆囊炎患者，男 122例，女 218例， 平均年龄62.7岁（1489岁），其中65岁以上164例。结果340 例LC患者中336例通过“三孔法”顺利完成，4例因“胆囊三角”呈 严重冰冻状态或 Mirizzi 综合征无法施展腹腔镜手术而转做开腹手 术。结论 应用“三孔法”进行LC可以更大程度地减少创伤，进一步 体现微创意义。关键词 三孔式 腹腔镜胆囊切除术Analysis on o

2、utcomes of the three-hole laparoscopic cholecystectomy:a report of340cases【 Abstract 】 Objective To explore the methods of three-hole laparoscopic cholecystectomy（ LC）， and to re-duce injury andcomplications.Methods Three hundred and forty cases were treated with the three-hole LC in our department

3、， diagnosis of the patients included cholecystolithiasis ， polypoid lesions of the gallbladder ， chronic cholecys-titis;122cases were male and218were female ， the mean age of the patients was62.70years（ range:14 89years ） .Results Cholecystectomy was smoothly completed by the method of the three-hol

4、e LC in336of the340cases ，4cases who had serious “ frozen ” -status at the cholecyst's triangle or Mirizzi's syndrome were operated by the routine laparotomy.Conclusion The methods of the three-hole LC may reduce injury in comparison to the routine laparo-scopic cholecystectomy and reflect t

5、he sense of minimal invasion.Key words three-hole laparoscopy laparoscopic cholecystectomy自 1987年法国 Mouret 成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy , LC）以来，目前 90%勺胆囊结 石应用腹腔镜手术。由于LC在心血管、肺功能、免疫、创伤、术后恢 复等方面都优于开腹胆囊切除术，现今已经成为治疗胆囊疾病勺金标 准手术。我院自 1998年 10月开展腹腔镜手术以来，不断地进行经验 总结和技术改进，并创用“三孔法”成功地为 340例患者

6、施行了腹腔 镜胆囊切除术，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组340例，男122例，女218例。年龄1489 岁，平均 62.7 岁，其中 65岁以上 164例（ 48.2%）。 340 例中胆囊结 石 324 例，胆囊息肉 11 例，慢性胆囊炎（经内科系统治疗无效且反复 发作） 5 例。 69 例伴有不同程度勺内科疾病 （24例糖尿病， 19例冠心 病， 34 例高血压）。均采用气管插管静脉复合麻醉。1.2手术方法手术入路较常规LC减少了一个孔（该孔为位于右 肋缘下近右腋前线处之孔） ，且剑下孔及右肋缘下锁中线处孔所置套管针（trocar ）的直径分别变小为5mm及 3mm解剖显

7、露胆囊管后观察 其直径，若直径w 3mm则用5mm施铗器上钛夹，若直径>3mm,则 用小圆针带丝线缝扎。将胆囊切下后，用 5mm分离钳夹住胆囊颈向脐 部方向送入脐部10mm套管针内，同时退镜并拔出该套管针，用常规 LC的方法取出胆囊及结石。另外，若胆囊炎症水肿较为严重，不易将 胆囊颈送入脐部套管针， 则可以将胆囊放进置入腹腔内的橡胶手套 （该 手套为将拇指基底水平以下去掉的残存部分，并将远端用丝线牢固结 扎）内，然后夹住手套颈口，用上法将手套颈口提出腹腔外，捣碎胆 囊及结石并将之取出。该手术方法的其余操作步骤同常规LC。2 结果340 例腹腔镜胆囊切除术中 336 例通过“三孔法

8、”顺利完成， 4 例因“胆囊三角”呈严重冰冻状（ 2 例）或 Mirizzi 综合征（ 2 例）无 法施展腹腔镜手术而改做开腹手术。336例“三孔法” LC的手术时间 为18115min,平均37min,其中有5例因炎症较重、渗血多而放置 引流管，均于术后48h内拔除。3讨论1983 年英国一位对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生 Wickham 首次提出了微创外科（minimally invasive surgery, MIS）的概念:1。至1987年，法国Mouret成功地施行了世界上首例LC引起轰 动，使得MIS的发展在理论上和技术上均告成功。LC具有创伤小、失 血少、恢复快、痛苦轻、瘢痕小

9、、住院时间短、治愈率高的优点,真 正体现了微创的意义。随着微创外科的发展,人民生活水平的提高, 患者的微创意识逐渐增强,对手术的微创要求更高。我院自 1998 年10 月至今收治 1315 例胆囊结石、胆囊息肉或慢性胆囊炎患者，仅有21例要求开腹手术，要求进行 LC的为98.40%。在这种环境条件下， 笔者通过在临床实践中不断探索，创新米用“三孔法”LC术式，减少一个孔（该孔为位于右肋缘下近右腋前线处之孔） ，且剑下孔及右肋缘 下锁中线处孔所置套管针的直径分别由原来的10mm 5mn改为5mm3mm这样就较大程度地减轻了腹壁创伤（与常规LC相比较）,更能满 足患者的微创愿望。同时，因手术的创伤

10、可以使机体产生应激反应， 而应激的程度与手术创伤的大小有关。 甘跃力等 2 通过对比研究 认为针型LC的创伤应激反应明显小于普通 LC,而笔者创新的“三孔 法” LC术式类似于针型LC,也就是说“三孔法” LC的创伤应激反应 小于常规LG创伤应激反应时体内的促肾上腺皮质激素（ACTH、儿 茶酚胺等激素均会升高，从而可以导致血糖、血压升高及心肌缺血致 使诱发糖尿病、冠心病或高血压，因此， “三孔法” LC 创伤的减轻亦 能够减少合并内科疾病（如糖尿病、冠心病和高血压等、患者创伤诱 发的几率。本组病例中 1 例女性患者， 89 岁，因慢性结石性胆囊炎入 院，入院后术前检查证实同时合并有冠心病和高血

11、压，笔者应用“三孔法”对其进行LC,术中、术后均未发生任何意外情况，术后 3天康 复出院。另外，对于胆囊管直径超过 3mm者，笔者应用小圆针带丝线 缝扎胆囊管残端，这样既可以解决因 5mn钛夹不能将胆囊管完全铗闭 的问题，又可以防止因胆囊管水肿钛夹术后脱落的发生。对于胆囊炎 症水肿较为严重，不易将胆囊颈送入脐部套管针的患者，笔者根据 McDonald 3等的综述文献认为LC术中结石落入腹腔的发生率为 10%- 40%勺结论，应用橡胶手套置入取出，这样既可以解决胆囊颈不 能放入脐部套管针的问题，又能避免因强行将胆囊放入脐部套管针取 出而可能导致勺腹腔残留结石，从而减少腹腔脓肿、窦道形成勺可能 性。本组有 2 例在取出胆囊结石时手套撕破而重新置入手套，将标本 及撕破手套置入其中并顺利取出。参考文献1 Rosen M， Ponsky J.Minimally invasive surgery.Endoscopy ， 2001， 33（