二甲医院病情风险评估制度

1、二甲医院病情风险评估制度为进一步加强医疗质量管理， 减少医患纠纷， 促进医患和 谐， 强化医院和医生的责任意识， 提高风险研判能力， 保障医 疗安全， 根据二级综合医院评审标准实施细则 (2012 年版 ) 要求，结 合我院实际情况，制定本制度。1、目的使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估， 医生能够 做 出详细科学的治疗计划， 当病情变化的时候能够及时调整修 改治 疗方法，使患者得到科学有效的治疗。2、评估资质 由具备在卫生厅注册并经本院授权的执业医师和护士， 或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。3、适用范围医师对接诊的每位患者都应进行病情风险评估。重点加 强 手术、麻醉、急危重

2、患者的病情风险评估、危重病人营养 评估、 住院病人再评估、出院前评估。4、评估要求(1) 通 过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、 心理、 生理及社会、经济支付能力等做出综合评估。2）对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中并将评估的结果记录在住院病历中。通过对患者评估，全面把 握 患者基本的现状和对诊疗服务的需求， 为制定适宜于患者的 诊疗 （手术）方案（计划）、护理计划提供依据和支持。5、评估流程 （1）院前急救患者的病情风险评估 院前急诊急救现场对患者的病情风险评估。I 、 院前“120” 出诊医师到达现场，立即采集病史，系

3、统 查体，对病情轻重、 缓急等做岀初步评估后， 立即确定救 治措施， 开展救治。II 、 急诊急救现场如有多名患者（现场情况与接诊信息 不 符），出诊医师应对每位患者作出及时、正确的病情风险评 估， 首先救治危重患者，并与医院及科室取得联系，请求医疗 支援。III 、 对于急危重患者，在争分夺秒实施急救措施的同时 , 做好与病人家属的沟通工作。IV 、 发现现场已经死亡或经现场抢救后死亡的患者，需再次评估、核实（有心电图证据）后，由岀诊医师会同岀诊护 士复 查确认后，宣布其“临床死亡”，并向患者家属告知办理 “死亡证明”的相关程序。诊医生确定需要住院，而患者拒绝入院治疗的，医生必须做好 必 要

4、的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在拒绝 医疗 确认书上签署意见、按压手印。（3）对住院患者的病情评估?120 出诊医师视病人病情危重程度，为争取救治时间， 可 直接将病人转送到住院部、 ICU 或手术室，相应科室医师接 诊后 立即对患者进行病情风险评估，必要时请上级医师查看病 人、医 技医师实施床旁检查，制定诊疗计划，开展 救治。 临床科室医师对患者的病情评估I 、 病人入院后， 主管医师应对病人情况进行全面评估， 包 括病情轻重、缓急、营养状况等，做出正确的诊断，按照疾 病诊 治标准，制定岀安全、有效、合理的诊疗方案并告知患者（家属）。对高龄、病情复杂、生命体征不稳、诊断不明确、

5、昏 迷的患者应请上级医师共同完成病情风险评估， 必要时下达 病危 通知书，向家属反复沟通并及时记录病情变化，并按要求 及时填 写入院患者病情风险评估表（附 1） 。II 、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外 , 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估， 全面衡量患者 的 心理状况， 对有可能需要作心理辅导的患者给予必要的心理 支援III 、 对已有营养不良 （营养不足） 或可能有营养风险的 患 者进行营养风险筛查，填写SGA营养评估量表（附2）评 估 其是否存在营养风险，并根据筛查结果，进行科内讨论，共 同制 定营养支持方案进行干预。IV 、 病人在入院经评估后， 本院不能治疗或

6、治疗效果不能 肯 定的，应及时与患者或家属沟通， 协商在本院住院或者转院 治疗， 并做好必要的知情告知。V、 对病人在入院后发生的特殊情况， 特别是急、 危重症 或 住院日超过 30 天的患者实行病情风险再评估 （ 附 3）, 根据 患者病 情变化及时向科主任请示，调整治疗方案，必要时可申 请科间、 全院会诊，再集体评估。VI 、 主治及以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估 后 确定出院。出院时，主管医师、护士应对患者提供出院指导 和康 复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用 和注意 事项，康复训练、安全用药、随访时间等，并详细记录 在岀院证 明中岀院医嘱一栏。 手术、麻醉风险的评估。遵照XXXX医院手术风险评估制度罗医（2013 ）44 号、 手术安全核查制度罗医 （2010） 57 号文件要求执行。6、病情评估后的告知义务所有的病情评估结果应告知患者、 患者家属或患者的法定 监 护人、授权委托人。病人不能知晓或无法知晓的，必须告知 病人 委