咳嗽变异性哮喘(CVA)----及早给予抗哮喘治疗

1、乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）咳嗽变异性哮喘(CVA) -及早给予抗哮喘治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院） 马冬均乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管返流性

2、咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）全国多中心慢性咳嗽病因调查（2009.3-2010.3）乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）慢性咳嗽总体病因分布乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）CVA占儿童慢性咳嗽的75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院） 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）

3、陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 中国儿童慢性咳嗽病因乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）小结 约1/3的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 约3/4的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘所致CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）咳嗽变异性哮喘的气道反应性与典型哮喘相似Nakajima T, et a

4、l.Allergol Int, 2006;55:149-155 典型哮喘典型哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Log PD35Grs（单位）（单位）PD35Grs：呼吸传导呼吸传导 (Grs)自基线自基线下降下降35%时时 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱的累积剂量的累积剂量乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565健康健康对照组对照组咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘典型哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）30%的CVA患者可在数年内进展为典型哮喘Fujimura M, Th

5、orax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）54%的CVA患儿可进展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年年乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）小结 CVA与典型哮喘有相似的气道反应性和气道重建 约1/3的成人CVA患者可在数年内进展为典型哮喘 超过半数的儿童CVA患

6、者可进展为典型哮喘乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 乌鲁木齐市第一人

7、民医院（儿童医院）CVA极易导致夜间咳嗽CVA的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组（的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组（2=19.81，P20%，或支，或支气管舒张试验阳气管舒张试验阳性性 以及支气以及支气管舒张剂治疗有管舒张剂治疗有效效乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断依据n咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主n临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效n抗哮喘药物诊断性治疗有效n排除其他原因引起的慢性咳嗽n支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%n个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性中

8、华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）CVA的简易诊断2006年日本呼吸学会咳嗽指南1、 咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣 和呼吸困难2、既往无喘息、呼吸困难等症状3、近8周内无急性上呼吸道感染病史4、气道反应性增高 5、支气管舒张剂治疗有效6、咳嗽敏感性正常7.胸部X线检查无异常Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186CVA的简易诊断标准的简易诊断标准1、5、 乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）欧洲(ERS)指南 p无具体标准p气道反应性增高不一定就是CVAp只有经过抗哮喘治疗后咳嗽

9、缓解才能诊断CVAThe diagnosis and Management of chronic cough. Eur Eespir J, 2004;24:481-492乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）美国(ACCP)指南 p无具体标准p气道反应性增高不一定就是CVAp只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVADiagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）pThe diagnosis of cou

10、gh not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due

11、to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy.p对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断p抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是唯一能确诊CVA的方法Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美国美国(ACCP)(ACCP)指南指南乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）小结 结合中日欧美指南，CVA

12、的诊断要点如下：n 慢性咳嗽患者（成人咳嗽持续8周，儿童咳嗽持续4周），常伴有明显的夜间咳嗽1.只有经过诊断性治疗（支气管扩张剂或抗哮喘药物）有效，才能诊断为CVA 作为CVA的诊断性治疗药物，舒利迭 高度符合中日欧美四大指南要求。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）内容 CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V.

13、/Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）pRecommendationpPatients with cough due to asthma should initially be

14、 treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A 美国胸科医师学会ACCP建议: 一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based cl

15、inical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sCVACVA应及早进行抗哮喘治疗应及早进行抗哮喘治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）ICS多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133过敏原过敏原肥大细胞树突状细胞骨髓嗜酸性粒细胞T-淋巴细胞支气管上内皮白细胞B-淋巴细胞组胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子速发相症状：喘息、气急、咳嗽、胸闷等迟发相症状：气道高反应、气道重塑炎症

16、细胞炎症介质(细胞因子)临床症状表现已受损上皮:ICS糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成2，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治疗组

17、治疗组1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治疗前 治疗后吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应*P0.0001*乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.乌鲁木齐

18、市第一人民医院（儿童医院）白三烯调节剂p5a. For patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded, an LTRA may be added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to

19、 systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, BACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂（B类建议，中等推荐）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）糖皮质激素+支气管舒张剂 CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂）即可，或用两者的复方制剂。 必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）糖皮质激素+支气管舒张剂有