个案护理报告模板

1、护理专业生产实习个 案 护 理 报 告学生:.专业指导老师： 实习医院： 临床科室： 完成时间：文题： 高血压患者的护理一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数 不超过200。）高血压是最常见的心血管病，是全球国的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的生活水 平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与 健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数 超过L6亿。与1991年相比，患病率上升31%,患病人数增加约7 000多万人，同时，高 血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。在

2、这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很 大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。二、评估Part 1患者基本情况患者： 年龄：60 性别：男入院时间：2014-9-24体重：60 Kg 身高：174cm体重指数：19.8 入院方式：步行饮食（医嘱）：低盐低脂饮食护理级别（医嘱）：II级入院诊断：高血压II级主诉：头痛2年，再发加重1月当前医疗诊断和现病史：诊断：1高血压II级，高危2高血压肾病3双下肢动脉粥样硬化现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后 好转。患者未予以重视，近日症状加重，2014.

3、9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏 头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显 好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。既往史（日期）：一般情况：良好，疾病史:呼吸系统症状:无,消化系统症状:无,泌尿系统症状:2014.9.14 于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+）, 24小时蛋白定量示：2014.9.14于宜都市第二人 民医院，血糖&8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状：无，生殖系统症状：无， 传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行 接种，手术史

4、：否认手术史，外伤史：否认外伤史，验血史：无，过敏史：青霉素过敏。家族史：父亲：健在，其他：否认家族中有遗传性及传染性疾病；患者所患疾病的病理生理及临床表现：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患 者未予以重视，近日症状加重。Part 2身体评估生命体征（时间：16:38:14）体温：36.6 脉搏：57次/分 呼吸：20次/分 血压：138/86mmHg以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：一般整体外观（）：皮肤（）：头颈部，包括眼、耳、鼻（）：呼吸系统（）：心血管系统（）：升主动脉增宽，左房增大，二尖黑轻度关闭不全，主动脉瓣轻

5、度关闭不全，左室舒 功能降低。双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。神经系统（）：分泌系统。：甘油三酯1.89mmol/L泌尿系统。：尿蛋白（+）, 24小时量白定堂示：160mg/dl腹部（）：胃肠道（）：淋巴系统（）：肌肉、骨骼系统()：行为和精神()：Part 3 心理社会特征(2)社交：良好(4)信仰：无(1)婚姻状况：已婚(3)家庭关系：良好(5)心理状况：患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生 和焦虑紧，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。Part 4自理能力评估(在相应括号打钩)ADL项目完全依赖需要极大帮助需要

6、部分帮助完全独立(1)修饰(洗脸、梳头()()()(V )刷牙、刮脸)(2)洗澡()()()(V )(3)进食()()()(V )(4)如厕()()()(V )(5)穿衣()()()(M )(6)大便控制()()()(M )(7)小便控制()()()(V )(8)上下楼梯()()(V )()(9)床椅转移()()()(V )(10)平地行走()()()(V )三、各项检查、检查结果及临床意义K升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉能轻度关闭不全，左室舒功能降低。长期血压升高导致。2、尿蛋白（+）, 24小时蚩白定量示：】60mg/dl肾小球滤过功能降低，高血压肾病3、甘油三酯1.8

7、9mmo轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液 粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。四、目前用药药物（商品名、药品名）剂量、剂型 途径、次数药物类别 和作用用药原因主要副作用注意事项硝苯地平控释片（拜新同）片剂30mg口服 bid处方药，降压，扩管高血压引起血压明显降低检低测肝功 能，注意压时 药，预防肠 根阻，避光保 存丹参川茸嗪注射液（恤影）20ml静滴qd处方药，用于闭塞性脑血管疾病头痛抗血小板，扩冠状动脉控制消速，糖尿病慎用，

8、如 有结晶，加热溶解后使用血栓通冻干粉针0.9 黔福qd处方药，活血祛瘀，通脉活络尚不明确禁用脑溢血急性期，禁用对酒精，人参，三七过敏4mg 口 服强效和长降低外周血头痛、眩晕、用药前应检培深普利（雅施qd效的血管管阻力，心输疲乏嗜睡、恶测血压、血电达）紧素转换出和心率心、咳嗽解质血尿素酶抑制剂不变氮和血肌肝，肾功能障碍或白细胞缺乏的患者在最初3个月应每2周检查白细胞计数及分类计数1次，尿蛋白检查，每月1次。对多种药物联用的患者，应严密监测血红蛋白和肾脏指标。五、护理记录日期时间护理记录签名2014-9-2616:40测随机血糖：6.8u mol /L,对患者行入院宣教，介绍病房环境，规章制度

9、患者表示埋解并配合。2014-9-2617:10测血压138/87mmhg,生命体征均正常，告知患者注意休息。患者表示理解并配合。2014-9-277: 30给病人做晨间护理，告知患者主治医生和教授查房时间患者表示理解并配合。2014-9-278: 00给病人发口服药物，嘱咐患者按时按服药以及相关治疗作用知识。患者表示理解并配合。2014-9-279:00给病人进行静脉输液，测量病人血压130/85mmHg。患者表示理解并配合。2014-9-2710:00测病人生命体征T：36.4, P：78次/分，R：20次/分2014-9-2711:50输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理

10、解并配合。2014-9-2714:00测量病人生命体征T:36.5, P:76次/分，R:20次/分，大便已解，头痛状况已经得到缓解。2014-9-2715:00测血压 138/88mmHg。2014-9-2716:40为病人讲解高血压相关知识，日常饮食注意事项，低盐低脂治疗饮食。表示理解并配合。2014-9-287:30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。2014-9-289:00给病人进行静脉输液，测病人血压135/85mmHg。患者表示理解并配合。2014-9-2810:00测,病人生命体征T:36.2P, P:76次/分，

11、R:20次/分2014-9-2811:50输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。2014-9-2814:00测病人生命体征T:36.3, P:75次/分，R:20次/分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。2014-9-2815:00测血压 138/88mmHg,2014-9-2817:00为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血压急症因素，患者表不理解并配合02014-9-297:30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。2014-9-298: 00给病人发口服药物，嘱咐患者按时按服药以及相关不良反

12、应知识。患者表示理解并配合。2014-9-299:00给病人进行静脉输液，测蜃病人血压135/85mmHg。患者表示理解并配合。2014-9-2910:00测病人生命体征T：36.4, P：73次/分，R：20次/分2014-9-2911:50输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。2014-9-2914:00测病人生命体征T:36.5, P:76次/分，R:20次/分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。2014-9-2915:00测血压 133/85mmHg。2014-9-3017:00为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血压急症因素，患者表不理解并配合。2

13、014-9-307:30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。2014-9-308: 00给病人发口服药物，嘱咐患者按时按服药以及相关不良反应知识。患者表示理解并配合。2014-9-309:00给病人进行静脉输液，测病人血压137/87mmHg。2014-9-3015:00测血压 133/85mmHge2014-10-17:30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。2014-10-18: 00给病人发口服药物，嘱咐患者按时按服药以及相关不良反应知识。患者表示理解并配合。2

14、014-10-19:00给病人进行静脉输液，测病人血压137/87mmHg。2014-10-110:00测,病人生命体征T:36.2，C, P:76次/分，R:20次/分2014-10-115:00指导患者出院，用药指导，生活方式指导和自我检测指导， 长期口服用药指导，饮食指导，提高免疫力，避免感冒 定时测血压、脉搏，定期随访。六、护理计划：优先护理问题，预期目标，护理措施和评价护理问题（含时间、依据）护理目标（短/长期）护理措施（具体化）措施评价及时间2014-9-26疼痛：与血压升高有关患者头痛症状减轻且得到控制了解头晕程度，嘱病人安静休息，保 证病人安全，注意降压过低致脑供 血不足，也会

15、导致头晕。交给病人头 痛发作时的防护措施，如太高床头卧 床、改变体位注意幅度小,保持安静，2014-10-1患者表示 头痛症状减轻，头晕 头痛恶心，精神状态 和饮食方面良好注意陪伴等2014-9-26患者心情良给予心理护理，鼓励并安慰患者，介2014-10-1患者心焦虑：与病人病好，愿意与绍各项护理操作目的并取得配合，及态放松，乐意与护士情控制不满意有关他人友好沟通时向主治医师转达病人病情变化和 意见，告知各项约物作用及注意事项 和常见不良反应。情绪激动易诱发高 血压，病人应保持情绪轻松稳定，对 能引起不快的人或事采取回避的应 对方法。病人家属应给病人理解、宽 容和安慰交流，不再焦虑。2014

16、-9-26并发症得到密切观察病情，如有头晕头痛症状应2014-10-1 无受伤，潜在并发症：受伤危险，高血压急症及时预防和有效控制卧床休息，协助使用便盆床上大小 便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。告 知患者遵医服药对于预防发生受伤 危险与高血压急症的重要意义，定期 监测血压，严密观察病情变化，发现 血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视 力模糊、神志改变、肢体障碍等症状， 立即通知医生。旦发生高血压急症， 协助好医生做相应处理。无出现同血压急症2014-9-26患者掌握自向患者及家属解释引起高血压的原2014-10-1 患者了解知识缺乏：身疾病相医因、社会因素及讲解高血压对身体的高血压疾病知识，能缺乏原

17、发性高血护人员工作危害，以引起患者及家属的高度重依照我们的用药指压疾病知识与药关知识，并视，坚持长期的饮食，运动，药物治导与生活指导配合物治疗、饮食作配合疗，将血压控制在正常的水平，以减治疗息等相关知识。少对靶器官的进一步损害。用药指导。七、健康教百对于高血压患者而言，住院接受治疗只是能够让患者病情减轻，起到缓解的作用，而不 可能在短期达到完全根治的目的，因此，出院后的患者指导，就显得弥足珍贵。首先，在饮食方面应该以清淡为主，少吃高脂肪和高含盐量的食品，减少喝酒抽烟；其 次指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、 鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、脏

18、、鱼子、腌制食品等。少量多次饮水，每日饮 水量约1500ml。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐 约为18g,瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g,患者每日食盐量低于6g。在作息方面，要养成 良好的作息习惯，减少熬夜等不良习惯，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制 体重，保持心情愉快：此外，在心理状况方面，要保持良好乐观的心态，避免各种各样的心 理悲观；最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、 太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。八、护理体会如何做一名合格而优秀的护理人员？如何在患者复杂而又难以理解的需求中

19、准确的把 握患者的真正需求？如何与患者及其家属进行有效及时的沟通？这些，都是护理工作中无法 回避的重要问题，也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在，一次成功的护理，必然 是要兼顾这几各方面的。通过此次的护理，我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以及和患 者及其家属良好而和谐的关系，都让我感触颇深。以往，我们流连于学校的殿堂中，对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力，而通 过这一次实习，我则真正的成为了一名护理人员。此次护理让我又一次深深的感受到了护理 人员责任心和细心的重要性，对于我们的工作而言，如果我们不能够具有高超的责任心和细 致的耐性，那么，我们就无法为患者提供无微不至的服务，同时，我们就不能够在患者最需 要的时候提供相应的服务。对于高血压患者来说，做好护理更是离不开责任心和细心，因为这一类患者往往会伴随 着昏迷等其他症状，所以在入院的时候，我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等，同时 还要对患者的家属进行安抚。止匕外，在入院后，我们更要投入巨大的精力去关心照顾患者，