基本公共卫生服务项目培训资料ppt课件

1、1讲课人： 闫素华2第一节第一节 居民健康档案管理居民健康档案管理 第二节第二节 高血压患者健康管理高血压患者健康管理第三节第三节 糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理第四节第四节 老年人健康管理老年人健康管理3一、服务对象一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民（流动人口）。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民（流动人口）。 以以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍患者、高血压患者、糖尿病患者等人岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。群为重点。 4二、基本要求二、基本要求采用采用17位编码制，将居民的身份证号

2、作为统一的身份识别码。位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。档案填写一律用钢笔或圆珠笔档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。记

3、录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。具有必需的档案保管设施设备具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理指定专职人员负责档案管理,保证健康档案完整、安全。保证健康档案完整、安全。档案摆放整齐，分类存放。档案摆放整齐，分类存放。5三、档案动态使用三、档案动态使用 有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 健康体检记录（建档体检除外）健康体检记录（建档体检除外） 随访记录随访记录 健康教育记录健康教育记录 就医诊疗记录就医诊疗记录 个人基本

4、信息的更新，如联系方式。个人基本信息的更新，如联系方式。 6四四.电子档案录入电子档案录入 电子健康档案建档率电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。 要求无缺项（联系人、联系方式），无重复，死亡或其他原因退出档案管理要求无缺项（联系人、联系方式），无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入时间错误的档案（随访时间、体检时的要及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入时间错误的档案（随访时间、体检时间）。间）。7五、健康档案内容五、健康档案内容 个人基本信息个人基本信息 健康体检健康体检 重点人群健康管

5、理记录重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录 （接诊记录接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表辖区外医疗服务信息搜索表）8第二节第二节 高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务内容服务内容筛查筛查随访随访体检体检服务对象服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上原发性高血压患者原发性高血压患者9对辖区内对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院或村卫生室就诊时为其测一次到乡镇卫生院或村卫生室就诊时为其测量血压，记录在门诊登记或住院登记内。量血压，记录在门诊登记或住院登记内。每半年至少测量每半年至少测量1次血压，记录在高血压次血压，记录

6、在高血压高危人群监测记录表内，并接受医务人员高危人群监测记录表内，并接受医务人员的生活方式指导。的生活方式指导。高危人群血压监测高危人群血压监测首诊测血压首诊测血压10长期过量长期过量饮酒者饮酒者长期精神长期精神紧张者紧张者吸烟吸烟肥胖者肥胖者男性男性55岁岁及更年期及更年期后的女性后的女性长期食用饱长期食用饱和脂肪酸者和脂肪酸者长期高盐长期高盐饮食者饮食者高血压高血压家族史家族史高危人群高危人群11均可诊断为高血压均可诊断为高血压 非同日非同日3次血压测量值次血压测量值未服药未服药持续服药持续服药收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg无论血压高低无论血压高低12

7、随访方式：随访方式： 通过预约患者到门诊就诊通过预约患者到门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视家庭访视13随访要求：随访要求： 真实、完整、准确，录入及时。 对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。14收缩压收缩压140mmHg且舒张压且舒张压90mmHg 收缩压收缩压140 mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90 mmHg随访分类随访分类对血压控制满意对血压控制满意对血压控制不满意对血压控制不满意15随访评估：随访评估：对高血压患者进行血压测量并评估：对高血压患者进行血压测量并评估：1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在存在危急情况，须在处理后紧急转

8、诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。2. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。若不需紧急转诊，即进行本次随访。16分类干预：分类干预：1.对血压控制满意（收缩压对血压控制满意（收缩压140且舒张压且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（一季度一次）。或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（一季度一次）。2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或出，或出现药物不良反应

9、的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，类的降压药物，2周内随访。周内随访。3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。17随访记录表管理和使用：随访记录表管理和使用： 年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医

10、用文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村医要找到相应的高血压患者随访服务记录表，逐项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录随访时间，录入电子档案。 注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负责填写记录表模式不可取。18高血压患者健康体检：高血压患者健康体检： 对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。次较全面的健康检查，可与随访相结合。 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部分只包括空腹血糖。岁以下高血压患者体检的辅助检查部分只包

11、括空腹血糖。 65岁及以上高血压患者按老年人体检完成。岁及以上高血压患者按老年人体检完成。19考核指标：考核指标：1.高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数年内辖区内高血压患者总人数100% 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（18周岁以上人口数）周岁以上人口数）成年人成年人高血压患病率（高血压患病率（18.8%）。）。2.高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者

12、人数年内管理高血压患者人数100。3.管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。20 服务对象服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 筛查筛查 对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空次空腹血糖，记录在腹血糖，记录在糖尿病高危人群监测表糖尿病高危人群监测表内，并接受医务人员的健康指导。内，并接受医务人员的健康指导。21糖尿病高危人群：糖尿病高危人群：1.空腹血糖

13、异常（空腹血糖在空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间）之间）2.有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者3.体型肥胖者体型肥胖者4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者患有高血压、血脂异常或早发冠心病者5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公斤以上）的女性公斤以上）的女性6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；7.年龄年龄45岁者岁者8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等长期使

14、用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等22随访方式：随访方式：通过预约患者到门诊就诊通过预约患者到门诊就诊电话追踪电话追踪家庭访视等方式进行随访。家庭访视等方式进行随访。23随访要求：随访要求：真实、完整、准确，录入及时真实、完整、准确，录入及时对确诊的对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提供型糖尿病患者患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面的随次面对面的随访。访。 24随访分类：随访分类： 对血糖控制满意是指空腹血糖值对血糖控制满意是指空腹血糖值 7.0mmol/L 对血糖控制不满意是指空腹血糖值对血糖控制不满意是指空腹血糖值 7.0mmol/

15、L25随访评估：随访评估：通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病患者进行评估：通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病患者进行评估：1. 存在危急情况须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在存在危急情况须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转周内主动随访转诊情况。诊情况。2.若不需紧急转诊，进行此次随访。若不需紧急转诊，进行此次随访。26分类干预：分类干预：1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，

16、2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。27糖尿病患者随访记录表管理和使用：糖尿病患者随访记录表管理和使用： 年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理台账上，然后将台账和随访记录表给年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村医要找到相应村医，村医用文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村医要找到相应的的2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表，测量血糖并逐项进

17、行询问、检查和填写，根据血，测量血糖并逐项进行询问、检查和填写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电糖测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子档案。子档案。 注意：注意：1.1.随访工作的开展（血压测量）和记录表填写必须同步进行。随访工作的开展（血压测量）和记录表填写必须同步进行。2.2.村医负责村医负责测量血压，卫生院负责填写记录表模式不可取。测量血压，卫生院负责填写记录表模式不可取。28健康体检：健康体检： 对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合

18、。内容包括次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案城乡居民健康档案管理服务规范管理服务规范健康体检表。健康体检表。29考核指标：1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病

19、患病率（9.7%）2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数1003.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数10030服务对象：服务对象： 辖区内辖区内65岁及以上常住居民数。要求准确掌握老年人口数，实行台账管理岁及以上常住居民数。要求准确掌握老年人口数，实行台账管理 。31服务内容：服务内容： 每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。助检查和健康指导。32生活方式和健康状况评估： 通过问诊

20、及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活自理能力评估表）等情况。自理能力评估表）等情况。 33体格检查： 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。34辅助检查： 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。