腹膜透析基础

1、腹膜透析基础中南大学湘雅三医院肾内科季迎腹膜为生物性半透膜腹膜为生物性半透膜通过弥散和对流原理通过弥散和对流原理, ,溶质可跨腹膜双向转运溶质可跨腹膜双向转运渗透超滤清除水分渗透超滤清除水分定时定时 规律灌入规律灌入PDS,PDS,并引流废液并引流废液可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡维持体内环境稳定维持体内环境稳定腹膜透析腹膜透析 自二十世纪60年代开始，腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一 利用腹膜作为透析膜，清除血液中的代谢废物和水 全球现有170多万透析患者，其中11%接受腹透治疗腹膜透析概况腹膜透析概况Oth

2、er countries 17 17 万万China 2 2 万万20092009年全球腹膜透析人数分布年全球腹膜透析人数分布20052005年以来接受腹膜透析的病人每年以年以来接受腹膜透析的病人每年以5-10%5-10%速度增长速度增长ESRD人数：220270万接受透析者年增长10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，欧洲2540%，中国10%APD:美国占PD20%30%，占全球15%5政府对腹透的支持政府对腹透的支持549文件政府对腹透的支持政府对腹透的支持12/15/20216v 卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知

3、卫办医政函卫办医政函20112011549549号号v 一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。 v 二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核和医院评审、评价等指标二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核和医院评审、评价等指标时，时，腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计。 6月月17日中华肾脏病分会全国首批日中华肾脏病分会全国首批31家腹膜透析规范化培训示范中心授牌，家腹膜透析规范化培训示范中心授牌，卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。卫生部

4、长陈竺院士到会作了重要讲话。7月月1-3日中华肾脏病分会主委陈香美院日中华肾脏病分会主委陈香美院士率领士率领31家腹膜透析示范中心主任来家腹膜透析示范中心主任来到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首站规程全国首站长沙站的巡讲。长沙站的巡讲。腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面（90%VS10%90%VS10%），形成潜在腔隙），形成潜在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面积与体表面积相似，腹膜解剖表面积与体表面积相似，1-21-2，腹，腹膜有效面积小于其解剖面积膜有效面积小于其解剖面积腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动腹膜毛细血管

5、丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供血，经门静脉回流；壁层脉供血，经门静脉回流；壁层- -腹壁动静脉腹壁动静脉腹膜解剖与生理腹膜解剖与生理 NolphNolph等认为溶质跨腹膜转运屏障：等认为溶质跨腹膜转运屏障：R1-R6R1-R6：毛细血管不流动液体层，毛细血管内皮细胞毛细血管不流动液体层，毛细血管内皮细胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um) (0.2-0.5um) 、腹膜间质、腹膜间质(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜间皮细胞腹膜间皮细胞(0.9um)(0.9um)和腹腔内部流动液体层和腹腔内部流动液体层 其中毛细血管内皮细胞和间质尤为重要其中毛细血管

6、内皮细胞和间质尤为重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差异，溶质弥散距离为影响溶在腹膜分不存在差异，溶质弥散距离为影响溶质转运的重要因素质转运的重要因素溶质转运屏障溶质转运屏障PDPD时参与溶质转运的毛细血管表面积仅时参与溶质转运的毛细血管表面积仅占总面积的占总面积的0.1%0.1%溶质转运受溶质转运受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更为重要更为重要- -三通道模型三通道模型腹膜毛细血管腹膜毛细血管跨细胞通道：直径小于跨细胞通道：直径小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通过可通过小通道：直径小于小通道：直径小于4-6nm4-6nm，内皮细胞上间，

7、内皮细胞上间隙，占孔道总面积隙，占孔道总面积90%-93%90%-93%，小分子可通，小分子可通过，限制血浆蛋白过，限制血浆蛋白大通道：直径大于大通道：直径大于20nm20nm，内皮细胞间隙，内皮细胞间隙，大分子溶质转运的主要途径大分子溶质转运的主要途径溶质转运三通道模型溶质转运三通道模型弥散与对流：弥散与对流：增加超滤有助于增加中大增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚分子溶质清楚影响弥散的因素：影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及溶质分子大小通透性以及溶质分子大小腹膜内在通透性：腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异不同

8、溶质的转运差异溶质分子大小：溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等酐、尿酸等溶质转运方式溶质转运方式增加溶质浓度梯度增加溶质浓度梯度 缩短透析液留腹时间缩短透析液留腹时间 增加透析液交换量增加透析液交换量增加腹膜有效面积：增加透析液容量增加腹膜有效面积：增加透析液容量, ,使使用血管活性物质用血管活性物质? ?预防腹膜纤维化预防腹膜纤维化促进溶质弥散转运的方法促进溶质弥散转运的方法 小通道是其物质基础,与透析液渗透压有关,渗透超滤(HD压力超滤） 腹膜透析净超滤=超滤量-重吸收量 淋巴重吸收与时间无关（1.0-1.5ml/min） 腹内压升高则重吸收增加 腹膜

9、透析超滤腹膜透析超滤透析初超滤速度最快，透析初超滤速度最快，15ml/min15ml/min葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤及超滤液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤能力下降能力下降透析开始后透析开始后3 3小时内腹腔内容量持续增加小时内腹腔内容量持续增加超滤速度等于恒定液体重吸收速度（超滤速度等于恒定液体重吸收速度（1.5ml1.5ml），），则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，8 8小时腹腔内容量仅小时腹腔内容量仅2L2L，净超滤为负（反超滤），净超滤为负（反超

10、滤） 2L4.25%PDS超滤超滤无须特殊设备，操作简单，可居家进行对残余肾功能保护较好血流动力学较小中分子清除效果较好传染性疾病发生率低生存率与血液透析相似甚至优于HD PD特点特点适应证适应证20102010年操作规范年操作规范肾性适应证：肾性适应证：AKIAKI和和ESRDESRD非肾性适应证：非肾性适应证： 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 严重低温症、中毒严重低温症、中毒 下列情况优先选择PD老年人、婴幼儿和儿童患者老年人、婴幼儿和儿童患者心血管疾病或血流动力学不稳定者心血管疾病或血流动力学不稳定者血管条件不

11、佳或反复造瘘失败者血管条件不佳或反复造瘘失败者凝血功能障碍伴有出血倾向或活动性出凝血功能障碍伴有出血倾向或活动性出血者血者残余肾功能较好者残余肾功能较好者活动不便或需要白天工作、上学者活动不便或需要白天工作、上学者交通不便或偏远地区交通不便或偏远地区 病人选择病人选择 透析模式：PD和HD（大多数患者两者均可选择） 2010年规范确定禁忌证 无绝对禁忌证证（既往手术并非禁忌证） 一般考虑：医保政策、病人生理和心理、当地血透条件、交通、是否有合适操作者病人选择病人选择老年老年ESRDESRD是否选是否选择择PDPD？存在区域差异存在区域差异PDPD和和HDHD生存率、技术失败率、生存率、技术失败

12、率、QOLQOL相似相似透析透析9090天内死亡率较高天内死亡率较高主张早期透析（根据主张早期透析（根据eGFReGFR而非血肌酐判断肾而非血肌酐判断肾功能）功能）合并心肌病变、冠心病或合并心肌病变、冠心病或AECOPDAECOPD，特别是糖，特别是糖尿病、高血压、代谢性疾病累及心脏尿病、高血压、代谢性疾病累及心脏营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、营养不良、腹壁薄弱、腹部多次手术、认知认知功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍功能障碍、视力和听力缺陷、肢体运动障碍病人选择病人选择糖尿病糖尿病ESRDESRD是否选择是否选择PDPD？糖尿病高发病率趋势：糖尿病高发病率趋势： 20072007年年

13、DM2.46DM2.46亿亿（糖耐量异常（糖耐量异常3.083.08亿），亿），20252025年年3.83.8亿亿(4.18(4.18亿）。亿）。糖尿病为糖尿病为ESRDESRD主要病因之一主要病因之一病人选择问题病人选择问题糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多见老年人多见 多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心多合并高血压、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等心血管疾病传统危险因素血管疾病传统危险因素 PDPD时存在心血管疾病的非传统危险因素：时存在心血管疾病的非传统危险因素：尿毒症相尿毒症相关关，如贫血、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营，如贫血、高半胱氨酸血症、继发性甲旁亢、营养

14、不良、慢性炎症等；养不良、慢性炎症等；透析相关透析相关：透析液加剧代谢：透析液加剧代谢异常、细胞外容量高负荷、异常、细胞外容量高负荷、RRFRRF减退、腹膜转运特减退、腹膜转运特性改变、钙磷代谢失衡等性改变、钙磷代谢失衡等 高心血管发病率和死亡率，预后不良高心血管发病率和死亡率，预后不良糖尿病腹膜透析特殊考虑糖尿病腹膜透析特殊考虑早期转诊：血肌酐大于早期转诊：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年龄和性别对患者预后不同影响年龄和性别对患者预后不同影响早期出现症状早期出现症状伴其他系统病变伴其他系统病变病情进行性发展病情进行性发展伴合并症且伴合并症且CrCr441.441. mol/Lmol/L无合并症者无合并症者Cr553mol/L合并合并HFGFR2030ml/min延缓病情进展延缓病情进展改善预后改善预后降低心血管疾病发生率和死亡率降低心血管疾病发生率和死亡率. .开始透析开始透析糖尿病糖尿病ESRD透析时机透析时机老年营养不良及老年营养不良及NSGFR1520ml/L病人选择病人选择儿童患者是否适宜儿童患者是否适宜PDPD？ 无需建立血管通路 血流动力学影响小 优势 不影响学习 缺点：通路感染率以及腹疝发生率较高腹膜透析绝对禁忌证腹膜透