成人stills病实用教案

1、Stills病病幼年性类风湿关节炎（幼年性类风湿关节炎（ 男性，男：女男性，男：女=1：2 年龄：年龄：16 35岁岁 (75% 40C,40C,持续持续2 24 4小时小时通常体温高峰每日一次，每日二次者少见通常体温高峰每日一次，每日二次者少见长期发热，但全身情况良好长期发热，但全身情况良好第15页/共57页第十五页，共58页。（2）皮疹(pzhn) 是本病的另一主要表现，约见于是本病的另一主要表现，约见于85%85%以上患者以上患者(hunzh)(hunzh)。 典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹

2、, ,不伴瘙不伴瘙痒。痒。 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。第16页/共57页第十六页，共58页。手臂处的典型手臂处的典型(dinxng)(dinxng)皮疹皮疹橘红橘红色斑色斑疹疹(bn (bn zhn)zhn)或斑或斑丘疹丘疹第17页/共57页第十七页，共58页。肘部一过性红斑肘部一过性红斑第18页/共57页第十八页，共58页。皮疹(pzhn)特征本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚(bngwn)(bngwn)开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是

3、由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即KoebnerKoebner现象，约见于现象，约见于1/31/3的患者。的患者。皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润第19页/共57页第十九页，共58页。（3）关节痛及关节炎 几乎几乎100%100%患者有关节疼痛，关节炎在患者有关节疼痛，关节炎在90%90%以上。以上。 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩

4、、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直(jingzh)(jingzh)、畸形。、畸形。第20页/共57页第二十页，共58页。肌痛肌肉疼痛常见肌肉疼痛常见(chn jin)(chn jin)，约占，约占80%80%以上。以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，多数患者

5、发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。第21页/共57页第二十一页，共58页。关关 节节 受受 累累-特征特征(tzhng)可能(knng)被系统表现掩盖与其他症状可不平行病初易出现可能(knng)仅短暂出现表现：局部肿胀、发热、功能障碍数目：15个，一般3个，少数5个第22页/共57页第二十二页，共58页。关节(gunji)受累 受累关节受累关节(gunji)(gunji)膝关节膝关节(gunji)(gunji)腕关节腕关节(gunji)(gunji)踝关节踝关节(gunji)(gunji)肘关节肘关节(gunji)(gunji)近端

6、指间关节近端指间关节(gunji)(gunji)肩关节肩关节(gunji)(gunji)掌指关节掌指关节(gunji)(gunji)跖趾关节跖趾关节(gunji)(gunji)远端指间关节远端指间关节(gunji)(gunji)髋关节髋关节(gunji)(gunji)颈部颈部颞颌关节颞颌关节(gunji)(gunji)远端趾关节远端趾关节(gunji)(gunji)发生发生(fshng)(fshng)频频率率848474745757505047474343343419191818141411118 83 3最常受累第23页/共57页第二十三页，共58页。腕骨腕骨(wng)(wng)僵直性关节炎

7、僵直性关节炎第24页/共57页第二十四页，共58页。（4 4）咽）咽 痛痛 多在发病初有咽痛，也可出现在整个多在发病初有咽痛，也可出现在整个(zhngg)(zhngg)病程中病程中 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热伴发）发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热伴发） 咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大 咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性 抗生素治疗无效抗生素治疗无效第25页/共57页第二十五页，共58页。（5 5）其他(qt)(qt)临床表现 可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股

8、沟、锁骨上）、肝脾大（见于约锁骨上）、肝脾大（见于约50%50%患者）、腹痛（少数似急腹患者）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管性心包炎、弥漫性血管(xugun)(xugun)内凝血（内凝血（DICDIC）、严重贫血）、严重贫血及坏死性淋巴结病。及坏死性淋巴结病。第26页/共57页第二十六页，共58页。临床表现临床表现关节痛关

9、节痛发热发热 (39 (39C)C)肌痛肌痛关节炎关节炎咽痛咽痛皮疹皮疹(pzhn)(pzhn)淋巴结肿大淋巴结肿大脾脏肿大脾脏肿大发生发生(fshng)(fshng)频率频率98 - 100%98 - 100%83 - 100%83 - 100%84 - 98%84 - 98%88 - 94%88 - 94%50 - 92%50 - 92%87 - 90%87 - 90%48 74%48 74%45 - 55%45 - 55%第27页/共57页第二十七页，共58页。实验室检查(jinch) （1 1）血常规）血常规 在疾病活动期，在疾病活动期，90%90%以上患者中性粒细胞增高，以上患者中性

10、粒细胞增高，80%80%左右的患者血白细胞计数左右的患者血白细胞计数1515109/L109/L。约。约50%50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变(gibin)(gibin)。可合并正细胞。可合并正细胞正色素性贫血。几乎正色素性贫血。几乎100%100%患者血沉增快。患者血沉增快。 （2 2）部分患者肝酶轻度增高。）部分患者肝酶轻度增高。 （3 3）血液细菌培养阴性。）血液细菌培养阴性。 （4 4）类风湿因子和抗核抗体阴性，但少数患者类风湿因子和抗核抗体可呈低滴度阳性。血）类风湿因子和抗核抗体阴性，但少数患者类风湿因子和抗核抗体可呈低滴度阳性。血补体水

11、平正常或偏高。补体水平正常或偏高。 （5 5）血清铁蛋白（）血清铁蛋白（serum ferritin, SFserum ferritin, SF） 本病本病SFSF水平增高，且其水平与病情活动呈正相水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。关。SFSF显著增高提示本病可能性。显著增高提示本病可能性。 （6 6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变(gibin)(gibin)，其中以中性粒细胞增高为主。，其中以中性粒细胞增高为主。第28页/共57页第二十八页，共58页。实验室检查实验室检查(jinch)实验室检查实验室检查出现率（）出现率（）ESR（50）白

12、细胞增加白细胞增加12 40 109/L96 - 10071 - 97贫血贫血59 - 92中性粒细胞增加中性粒细胞增加( 80%)55 - 88低白蛋白血症低白蛋白血症44 - 85肝酶升高肝酶升高35 - 85血小板增多血小板增多52 - 62第29页/共57页第二十九页，共58页。铁蛋白（铁蛋白（SF） 一种由一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力，显示铁储备的标志强大的铁结合和储备能力，显示铁储备的标志 SF 升高机制：尚不清楚升高机制：尚不清楚:(1)肝脏肝脏(g

13、nzng)损害时由肝细损害时由肝细胞释放胞释放(2)由细胞因子诱导产生由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降铁蛋白受体下降 和和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏一样，可作为全身炎性反应中由肝脏(gnzng)产产生的一种阳性反应蛋白生的一种阳性反应蛋白第30页/共57页第三十页，共58页。铁蛋白 AOSD 患者患者(hunzh)SF 水平显著高于其他炎症性疾病水平显著高于其他炎症性疾病 SF 大于大于1 500 g/ L 时时,有助于排除其他发热性炎性疾病有助于排除其他发热性炎性疾病 血清铁蛋白显著升高血清铁蛋白显著升高( 1000 ng/ml)，同时糖基化铁蛋白，同时糖基化铁蛋白 20%

14、（ 正常值正常值 50 - 80% ） 更为特异更为特异血清铁蛋白显著升高血清铁蛋白显著升高(shn o)( 1000 ng/ml)，同时糖基，同时糖基化铁蛋白化铁蛋白 20%（ 正常值正常值 50 - 80% ）第31页/共57页第三十一页，共58页。IL-18 IL-18未来可能用于未来可能用于诊断诊断(zhndun)和监测病情活动和监测病情活动第32页/共57页第三十二页，共58页。组织(zzh)病理学检查 非特异性反应，诊断价值不大。非特异性反应，诊断价值不大。 、真皮出现轻、中度的血管周围、真皮出现轻、中度的血管周围(zhuwi)(zhuwi)多核白细胞或单核细胞浸润；多核白细胞或单

15、核细胞浸润；皮肤胶原纤维水肿、血管周围皮肤胶原纤维水肿、血管周围(zhuwi)(zhuwi)有炎细胞浸润有炎细胞浸润 、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性增生。、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性增生。 、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。 4 4、滑膜：非特异性滑膜炎、滑膜：非特异性滑膜炎 5 5、肌肉：水肿、肌肉：水肿第33页/共57页第三十三页，共58页。 多数正常 受累(shu li)关节可有软组织肿胀，随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄 5%33% 患者可迅速出现髋关节和膝关节的破坏

16、腕、颈椎、髋、膝均可受累(shu li) 5%33%的患者进展迅速 MRI有助于早期诊断第34页/共57页第三十四页，共58页。诊断(zhndun) 目前对于目前对于AOSD的分类诊断尚无统一的标准的分类诊断尚无统一的标准 国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同(b tn)人群的回顾性分析人群的回顾性分析,总结出主要标准和次要标准总结出主要标准和次要标准 如美国风湿病协会如美国风湿病协会(ARA)标准、标准、Calabro标准、标准、Cush标准、标准、Yamaguchi标准、标准、Goldman标准和标准和Kahn标准、标准、Fautrel标准等标准等

17、其中其中Yamaguchi标准的敏感性最高标准的敏感性最高(93. 5%), 其次为其次为Calabro标准标准(80. 6%) 和和Cush标准标准(80. 6%)第35页/共57页第三十五页，共58页。诊断标准(biozhn)（美国Cush标准(biozhn)） 必备条件必备条件 体温体温39 39 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 类风湿因子类风湿因子1:801:80 抗核抗体抗核抗体1:1001:100 另具备另具备(jbi)(jbi)下列任何两项下列任何两项 白细胞白细胞 15 15109/L109/L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大肝大或淋巴结肿大第36页/共

18、57页第三十六页，共58页。诊断(zhndun)标准（日本1992年）主要指标主要指标1.1.发热发热3939并持续一周以上并持续一周以上2.2.关节痛持续二周以上关节痛持续二周以上3.3.典型皮疹典型皮疹4.4.白细胞增高白细胞增高1010109/109/包括包括(boku)(boku)中性粒细胞中性粒细胞次要指标次要指标1.1.咽痛咽痛2.2.淋巴结和淋巴结和/ /或脾大或脾大3.3.肝功能异常肝功能异常4.RF(-)4.RF(-)和和ANA(-)ANA(-)排排 除除1.1.感染性疾病感染性疾病( (尤其是败血症和传染性单核细胞增多症尤其是败血症和传染性单核细胞增多症) ) 2.2.恶性

19、肿瘤恶性肿瘤( (尤其是恶性淋巴瘤、白血病尤其是恶性淋巴瘤、白血病) )3.3.其他风湿病其他风湿病( (尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血管炎尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血管炎) )第37页/共57页第三十七页，共58页。常用诊断(zhndun)标准比较第38页/共57页第三十八页，共58页。诊断(zhndun)(zhndun)要点l如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。 l（1 1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每

20、日一般每日1 1次。次。l（2 2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。通常与发热伴行，呈一过性。l（3 3）通常有关节痛和）通常有关节痛和/ /或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。节炎。肌痛症状也很常见。l（4 4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。l（5 5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗

21、体(kngt)(kngt)均阴性。均阴性。l（6 6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。第39页/共57页第三十九页，共58页。AOSD的临床(ln chun)量表Crispin等提出的一个对不明(b mn)原因发热诊断为AOSD的临床量表第40页/共57页第四十页，共58页。注意事项 须强调指出的是成人须强调指出的是成人still病是一种排除性疾病，至今仍无特异的统一诊断标准，诊断属临床性诊断。病是一种排除性疾病，至今仍无特异的统一诊断标准，诊断属临床性诊断。 即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其

22、他疾即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变病，从而修订诊断，改变(gibin)治疗方案。治疗方案。第41页/共57页第四十一页，共58页。鉴别(jinbi)诊断l 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病： l （1 1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、柯萨奇病毒、EBEB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性细菌(xjn)(xjn)性

23、心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌及其它细菌(xjn)(xjn)引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（LymeLyme病），梅毒和风湿热等。病），梅毒和风湿热等。l （2 2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。l （3 3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。结缔组织病等。l （4 4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减

24、少性紫癜，大动脉炎等。少性紫癜，大动脉炎等。l （5 5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（氏病（CrohnCrohn氏病）等。氏病）等。第42页/共57页第四十二页，共58页。第43页/共57页第四十三页，共58页。治疗(zhlio)流程第44页/共57页第四十四页，共58页。一线一线(yxin)(yxin)治疗治疗- NSAIDs- NSAIDsNSAIDs sometimes, prednisone oftenNSAIDs，仅，仅20%可有效控制病情，可有效控制病情，80%以上需要加用激素。以上需要加用激素。急

25、性发热炎症急性发热炎症(ynzhng)期可单独使用，一般用来较大，病情缓解后再减量期可单独使用，一般用来较大，病情缓解后再减量定期复查，注意不良反应定期复查，注意不良反应第45页/共57页第四十五页，共58页。糖皮质激素 Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素，或等剂量的糖皮质激素 对单用对单用NSAIDs无效，症状控制不好者无效，症状控制不好者 可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程没有标准，因此需要缓慢减量超过没有标准，因此需要缓慢减量超过6-12个月避免复发。个月避免复发。 有系统损害

26、、病情较重者应使用中到大剂量糖皮质激素，也有系统损害、病情较重者应使用中到大剂量糖皮质激素，也可用甲泼尼龙可用甲泼尼龙(nlng)冲击治疗冲击治疗第46页/共57页第四十六页，共58页。DMARDs 最早只用于最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素依赖者，现已主张早期应用以联合激素治疗无效者和激素依赖者，现已主张早期应用以减少关节破坏。减少关节破坏。 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用DMARDs。 包括包括(boku)：MTX、来氟米特（、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫唑嘌呤（）、抗

27、疟药、硫唑嘌呤（AZA）、柳）、柳氮磺吡啶（氮磺吡啶（SASP)、环孢素、环孢素A（CsA）第47页/共57页第四十七页，共58页。其他(qt)药物 环孢菌素、硫唑嘌呤、金制剂环孢菌素、硫唑嘌呤、金制剂(zhj)、青霉胺、吗替麦考酚酯、青霉胺、吗替麦考酚酯(骁悉骁悉)、羟、羟氯喹和环磷酰胺等均有临床治疗有效的报道，但疗效仅约氯喹和环磷酰胺等均有临床治疗有效的报道，但疗效仅约40左右。左右。第48页/共57页第四十八页，共58页。二线二线(r xin)(r xin)治疗治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，）优于上述药物，70的患者可达到完全或部分缓解，对激素和的患者可达到完全或部分缓解

28、，对激素和其他其他DMARDs治疗失败的患者仍有效。治疗失败的患者仍有效。在控制在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。疾病活动和减少激素剂量是有效的。然而是否可以如治疗然而是否可以如治疗RA预防预防(yfng)和控制关节结构损害还不确定。和控制关节结构损害还不确定。第49页/共57页第四十九页，共58页。三线(sn xin)治疗 包括生物制剂和试验包括生物制剂和试验(shyn)用药：用药： IL-1受体拮抗剂（开发用于受体拮抗剂（开发用于RA） TNF-抑制剂等抑制剂等第50页/共57页第五十页，共58页。生物制剂目前仍有相当比例目前仍有相当比例AOSD对传统治疗无效或不满意对传统治疗无效或不满意(mny)，人们尝试使用生物制剂，包括：，人们尝试使用生物制剂，包括：TNF-抑制剂抑制剂(etanercept、infliximab、adalimumab)IL-l受体抑制剂受体抑制剂(anakinra)IL-6受体单克隆抗体（受体单克隆抗体（tocilizumab）抗抗CD20单克隆抗体（单克隆抗体（rituximab）第51页/共57页第五十一页，共58页。AOSD治疗(zhlio)总结第52页/共57页第五十二页，共58页。 自限型（自限型（monocycli